PENGURUSAN SERTIFIKAT

LAIK HIGIENE SANITASI DAM

NO Dokumen :

No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :
Nama Kepala UPT
UPT Pusk
( Tanda Tangan Kepala UPT Pusk )
PUSKESMAS
.... NIP.

Suatu proses untuk mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi bagi DAM yang telah
1.Pengertian memenuhi persyaratan administrasi maupun persyaratan teknis sesuai aturan yang
berlaku
Untuk memberikan informasi kepada DAM sehingga memudahkan DAM melakukan
2.Tujuan
pengurusan Sertifikat Laik higiene Sanitasi DAM
Keputusan Kepala Puskesmas..... nomor ; 02/UPT Pusk../.../201.. tentang
3.Kebijakan
Pelaksanaan Program Kesehatan Lingkungan di Puskesmas........
1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2014 tentang Laik Higiene
Sanitasi DAM
2. Permenkes 13 tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan Lingkungan di
Puskesmas
3. Peraturan Bupati Tanah Datar nomor 52 tahun 2018 tentang Laik Higiene
4.Referensi
Sanitasi Depot Air Minum
4. Instruksi Bupati Tanah Datar nomor : 443.5/01/Dinkes / 2018 tentang laik
Higiene Sanitasi DAM
5. Buku Pedoman Pelaksanaan Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi Depot Air
Minum, Ditjen P2P PL Kemenkes Tahun 2010
5.Prosedur 1. Pengusaha / Pemilik DAM selaku Pemohon mengajukan Surat Permohonan
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi DAM kepada Kepala Dinas Kesehatan dengan
melampirkan kelengkapan persyaratan administrasi dan persyaratan teknis
sebagai berikut :
A. PERSYARATAN ADMINISTRASI :
1. Surat Permohonan (blanko tersedia)
2. Surat Keterangan Usaha dari Wali Nagari
3. Denah Lokasi
4. Foto copy KTP pemilik yg masih berlaku
 5. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
6. Fotokopi sertifikat pelatihan / kursus Higiene Sanitasi DAM bagi Pemilik
DAM / Penjamah

B. PERSYARATAN TEKNIS :
1. Persyaratan Higiene Sanitasi DAM
2. Persyaratan Kualitas Air Baku dan Air Minum DAM

2. Paling lama 7 ( tujuh ) hari kerja sejak diterimanya permohonan yang telah
dinyatakan memenuhi kelengkapan Administrasi, Kepala Dinas Kesehatan
menugaskan Tim Pemeriksa untuk melakukan penilaian terhadap kelengkapan
persyaratan teknis ( Inspeksi Sanitasi dan Hasil Pengujian kualitas Air Baku dan
Air minum ).Pengiriman Sampel air baku dan air minum ke Laboratorium serta
biaya pengujian di laboratorium ditanggung oleh Pemohon
3. Paling lama 10 ( sepuluh ) hari kerja pemohon harus menjemput Hasil
pemeriksaan kualitas Air baku dan Air Minum DAM nya ke laboratorium dan
menyerahkan dokumen hasil pemeriksaan tersebut ke Dinas Kesehatan
Kabupaten.
4. Paling lama dalam waktu 7( tujuh ) hari kerja setelah Hasil pemeriksaan kualitas
air baku dan Air minum DAM diterima oleh Tim Pemeriksa, maka Tim pemeriksa
harus melaporkan hasil penilaian teknis kepada Kepala Dinas Kesehatan
5. Paling Lama dalam waktu 6 ( Enam ) hari kerja sejak diterimanya Rekomendasi
dari Tim Pemeriksa, Kepala Dinas Kesehatan kabupaten menerbitkan atau
menolak menerbitkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi DAM yang bersangkutan.

-
6.Unit Terkait
7.Dokumen 1. Hasil Pelaksanaan IKL DAM
Terkait 2. Sertifikat Laik Higiene Sanitasi DAM