PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

BADAN LINGKUNGAN HIDUP DAERAH

JL. Raya Puspiptek Serpong No. 1, Setu Kota Tangerang Selatan
Telepon / Fax : (021) 75875447

CHECKLIST PERSYARATAN ADMINITRASI PERPANJANGAN IPLC

Checklist
No Administrasi Ket
Ada Tidak
1 Identitas Pemohon Izin
2 Ruang Lingkup air limbah yang akan dimohonkan
izin
3 Sumber dan karakteristik air limbah
4 Sistem pengelolaan air limbah
5 Debit, volume, dan kualitas air limbah
6 Lokasi titik penaatan dan pembuangan air limbah
7 Jenis dan kapasitas produksi
8 Jenis dan jumlah bahan baku yang digunakan
9 Hasil pemantauan kualitas sumber air
10 Penanganan sarana dan prosedur penanggulangan
keadaan darurat
11 Foto copy pengesahan Dokumen AMDAL atau
UKL/UPL
12 Tanda Terima Laporan Hasil Pemantauan
Lingkungan Semesteran
13 Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan
pengolahan limbah
14 Surat pernyataan kesanggupan pemasangan alat
ukur debit air
15 Foto copy Izin-izin lain yang berkaitan dengan
pendirian usaha dan/atau kegiatan.
16 Fotocopy Ijin Pembuangan Limbah Cair yang
terakhir

Pemeriksa,

(............................)