*harap pengisian dengan cara diketik (bukan ditulis tangan)

(KOP SURAT)

Nomor: Kepada Yth :

Lamp. : ---
Hal : Permohonan Rekomendasi Sekretaris Daerah
Kesesuaian Tata Ruang Cq. Kepala Dinas Pertanahan dan
Tata Ruang Kabupaten Kulon
Progo Selaku Sekretaris TKPRD

di
Wates

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Alamat :

Mengajukan permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang kepada

Bapak Sekretaris Daerah selaku Ketua Tim Koordinasi Penataan Ruang
Daerah (TKPRD) atas tanah yang berlokasi di :

Alamat lokasi Tanah :

SHM/SHP/SHGB Nomor :
Atas Nama :
Luas :
Jenis Tanah Pek/Tegal/Sawah. :
No. HP :

Bahwa tanah tersebut akan kami pergunaakan / manfaatkan untuk:

......................................................................................................................

Bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy sertifikat
3. Denah lokasi dan koordinat setiap titik patok batas tanah
4. Surat Keterangan Kepala Desa yang menerangkan bahwa tanah tidak
dalam sengketa dan menyetujui atas penggunaan tanah yang
dimohonkan (bagi Tanah Desa, Tanah Kasultanan/SG, Tanah Kadipaten
/PAG).

Demikian permohonan rekomendasi kesesuaian tata ruang yang dapat saya

sampaikan atas terkabulnya kami ucapkan terima kasih.

Wates, Januari .
Hormat Saya,
Pemohon

(Nama)