PANDUAN PENGISIAN

Karanganyar, . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KepadaYth.
Kepala Kantor BadanPertanahanNasional
KabupatenKaranganyar
Di Karanganyar

Yang bertandatangandibawahinisaya;
Nama :
TanggalLahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersamainimenyatakanbahwasayatelahmengajukanpendaftaranberkas
No.(nomorberkas)/(tahun)denganproses (proses yang di mohon/diajukan)kekantor ATR/BPN
KabupatenKaranganyaratassertipikatHak(milik/gunabangunan/pakai/pengelolaan):
Nomor :(nomorsertipikat)/(desa)
Atasnama :(namapemiliksertipikatterakhir)
Luas :(luaspadasertipikat)
Lokasi :(desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten)

Berkenaandengan proses tersebut, makasayabermaksuduntukmencabutkembaliberkas yang telah di

daftarkankarena(alasanberkasdicabut)
Demikiansuratpencabutanberkasinisayasampaikanuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
Atasperhatiandankerjasamanyasayaucapkanterimakasih.

Lampiran:
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopykwitansi BPN

*
ybsmenggunakanmaterai
Notaris/PPAT/Instansimenggunakan cap Mengetahui
...........

* (tandatangan)
(namaterang)
 Karanganyar, . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kepada Yth.
Kepala Kantor Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Karanganyar
Di Karanganyar

Yang bertanda tangan dibawah ini saya;

Nama :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersama ini menyatakan bahwa saya telah mengajukan pendaftaran berkas

No.(nomorberkas)/(tahun)dengan proses (proses yang di mohon/diajukan)kekantor ATR/BPN Kabupaten
Karanganyar atas sertipikat Hak(milik/gunabangunan/pakai/pengelolaan):
Nomor :(nomorsertipikat)/(desa)
Atasnama :(namapemiliksertipikatterakhir)
Luas :(luaspadasertipikat)
Lokasi :(desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten)

Berkenaan dengan proses tersebut, maka saya bermaksud untuk mencabut kembali berkas yang telah di
daftarkan karena(alasanberkasdicabut)
Demikian surat pencabutan berkas ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Lampiran:
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy kwitansi BPN

Mengetahui
...........

* (tandatangan)
(namaterang)