Tanah Datar, 08 Januari 2022

Kepada

Nomor : Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum

Lampiran : Penataan Ruang dan Pertanahan
Perihal : Permohonan Informasi Kabupaten Tanah Datar
Pemanfaatan Ruang (IPR) di
Tempat

Berdasarkan Peraturan Menteri ATR/BPN Nomor 13 Tahun 2021 tentang

Pelaksanaan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang dan Sinkronisasi Program
Pemanfaatan Ruang dan Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Datar nomor 2 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa
Umum, bersama ini kami mengajukan permohonan Informasi Pemanfaatan Ruang dengan
keterangan sebagai berikut :

1. Keterangan Pemohon
Nama : Ahmad Lutfi
Alamat : Jalan Raya Padang Panjang – Bukitinggi Km 2,5
Pincuran Tinggi X Koto Tanah datar
Pekerjaan : Dosen
No. Identitas : 1571072312910021
No. Telepon/HP : 081215901976
Bertindak untuk dan atas nama : Ahmad Lutfi

2. Keterangan Tentang Tanah

Luas tanah Seluruhnya : 508 m2
Luas tanah yang dimohon : 508 m2
Bukti penguasaan tanah : Sertifikat Hak Milik
Kondisi Eksisting : Lahan Kosong

3. Lokasi Tanah
Jorong : Pincuran Tinggi
Nagari : Panyalaian
Kecamatan : X Koto

4. Kegunaan IPR untuk Pemecahan Sertifikat

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP
2. Surat Keterangan Status Lahan ( Sertifikat )
3. Koordinat Area Lokasi yang dimohon
4. Surat Kuasa ( jika diperlukan )

Demikian Informasi Pemanfaatan Ruang ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Pemohon

Ahmad Lutfi
 KETERANGAN KOORDINAT LAHAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Ahmad Lutfi

2. Lokasi Lahan : Pincuran Tinggi X Koto Tanah Datar
3. Luas Lahan : 508 m2

Sesuai Informasi Pemanfaatan Ruang yang saya mohonkan, dengan ini dilampirkan Titik
Koordinat Lahan sesuai Sertifikat atau Surat Keterangan Kepemilikan Lahan untuk itu mohon
kiranya Bapak terbitkan Informasi Pemanfaatan Ruang sesuai koordinat yang diajukan :

NO X Y Z

* Luas dibawah 500 M2 koordinat tidak di isi

............................., .................................2022

Pemohon

_______________________