SURAT PERMOHONAN

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

MESIN PERKAKAS DAN MESIN PRODUKSI

Sesuai dengan Undang-Undang No 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan
Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2016 tentang Pesawat Tenaga
dan Produksi, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hengky K Halim

Jabatan : Direktur
Perusahaan` : PT Merak Jaya Beton
Alamat : Desa Talok Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro

Bersama Surat Permohonan saya Mohon Kepada Bapak agar berkenan untuk memberikan
Salinan Resmi Putusan PHI Pada PN Surabaya perkara Nomor 122/Pdt.Sus-PHI/2020/PN
SBY

Dan lampiran sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Surat kuasa

Demikian Permohonan ini saya buat, kiranya agar mengabulkan permohonan ini, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Nugroho Hadi Susanto)