SURAT PERNYATAAN HIBAH LAHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
RT/RW/Dusun :
Desa : Petanjungan, Kecamatan Petarukan
Kabupaten : Pemalang
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah
Nomor Tanggal dari dengan ini menyatakan
bersedia memberikan secara hibah berupa :

Jenis/Bentuk Volume Dan Satuan Alamat

1. Tanah/Lahan 5 x 6 Meter²
2. Tanah Produktif - -
3. Aset Lainnya - -
Syarat yang disepakati dengan pemilik tanah : Digunakan untuk kepentingan masyarakat
umum

Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : Pembangunan
Sarana Air Minum Program Pamsimas III TA.2019 Di lokasi RT...... RW....... Dusun 3 (Dusun
Tanjang) oleh LKM “Sekar Tanjung” Desa Petanjungan Kecamatan Petarukan Kabupaten
Pemalang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang Memberikan

LKM “Sekar Tanjung” Desa Petanjungan

Materai 6000

( Agil Suyanto ) ( ......................................... )

Mengetahui :
1.

2.

3.

4.

5.

6.
Sketsa Peta Lokasi