KEUSKUPAN AGUNG PALEMBANG

GEREJA KATOLIK PAROKI ST. YOHANES PENGINJIL

Jl. Prof. Dr. Hazairin SH, No. 05, Kel. Pasar Baru, Kec. Teluk Segara
B E N G K U L U 38114

Nomor : Bengkulu, …………………….

Hal : Permohonan Surat Keterangan
bebas BPHTB Kepada Yth,
Lamp : Kepala Badan Pendapatan Daerah
Argamakmur, Bengkulu Utara

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
No HP :
Alamat :
Mengajukan permohonan Surat Keterangan Bebas BPHTB untuk pengurusan sertifikat atas
tanah yangterletak di :
Jalan :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Status Tanah :
Seluas :
Dengan alasan pengajuan bahwa tanah tersebut benar-benar digunakan untuk fasilitas umum
berupa bangunan Gereja.
Bersama ini kami lampirkan :
1. ..
2. .
3. …
4. .
5. ..

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

…………………………….