Kepada YTH.

Perihal : Permohonan PBG Bapak Kepala Dinas Pekerjaan Umum

dan Penataan Ruang
Kabupaten Tanjung Jabung Barat
di-

KUALA TUNGKAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK/No. KTP :
E-Mail :
Untuk izin mendirikan bangunan : Bangunan Baru Rehabilitasi/Renovasi/Penambahan
Jenis Kontruksi :
Luas bangunan : 400 M2
Jumlah lantai/tingkat bangunan : 1 Lantai
Diatas tanah : Wakaf
Luas tanah : 2.600 M2
Lokasi bangunan
 Jalan : Dusun Mutiara Indah Parit Baru RT.008
 Desa /Kelurahan : Parit Pudin
 Kecamatan : Pengabuan
Titik koordinat lokasi :
Fungsi Bangunan : Fungsi Hunian
Fungsi Keagamaan
Fungsi Usaha
Fungsi Sosial Budaya
Fungsi Khuusus
Jarak Bangunan dari
a. As Jalan :
b. Pinggir jalan /Sungai :

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor 23 Tahun 2001. Mengajukan
permohonan Persetujan Bangunan Gedung dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Lunas PBB
3. Tanda bukti status kepemilikan tanah atau perjanjian pemanfaatan tanah
4. Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa
5. Foto copy NPWP
6. Gambar rencana bangunan
7. Asli persetujuan tetangga yang berbatasan langsung beserta foto copy KTP
8. Asli surat pernyataan tentang kesanggupan memenuhi persyaratan teknis bangunan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
9. Asli rekomendasi camat
10. Daftar nama dan Kartu Tanda Penduduk pengguna Rumah Ibadah paling sedikit 90 orang yang
disahkan oleh pejabat setempat sesuai dengan tingkat wilayah
11. Dukungan disertai Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Masyarakat Setempat paling sedikit 60
orang yang disahkan oleh lurah /Kepala Desa setempat
12. Rekomendasi dari FKUB Kabupaten
13. Rekomendasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten

Demikianlah permohonan ini kami buat dengan sebenarnya

Kuala Tungkal , Juli 2023

Mengetahui Hormat Kami
Kepala Desa Parit Pudin Pemohon

MATERAI
10.000

SYAIFUL BAHRI,S.Pd AHMAD BERKATI