PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara Kode Pos 78716
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 690 / 1017 / DPUPR / PL

Antara

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAPUAS HULU

Dengan

PEMERINTAH DESA NANGA KANTUK KECAMATAN EMPANANG

Tentang

HIBAH BARANG BERUPA PEMBANGUNAN SPAM

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Putussibau berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor 690 /
800.j/ DPUPR / PL tanggal Dua Puluh bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : MARTHEN, S.T., M.T

Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas
Hulu
Alamat : Jalan Lingkar Mupa – Transmigrasi Desa Pala Pulau
Pejabat yang ditunjuk yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : TEODORUS BONY

Jabatan : Kepala Desa Nanga Kantuk
Alamat : Desa Nanga Kantuk Kecamatan Empanang
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK telah
melakukan serah terima hasil pekerjaan konstruksi yang pembangunannya dilakukan secara
swakelola oleh Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) KERAKAU melalui Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu dengan ketentuan
sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan barang berupa pembangunan SPAM Bukan Jaringan

Perpipaan (PAH) sebanyak 28 (Dua Puluh Delapan) unit dengan nilai perolehan sebesar
Rp.90.000.000,- (Sembilan Puluh Juta Rupiah) untuk dihibahkan kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara Serah Terima ini.

Pasal 2

Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka hak, kewajiban,
tanggungjawab pengawasan, pemanfaatan dan pemeliharaan atas bangunan sebagaimana
tersebut dalam Pasal 1 beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dan dicatat
sebagai aset PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya bermaterai dan
ditandatangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Kepala Desa Nanga Kantuk,
Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu,

MARTHEN, S.T.,M.T TEODORUS BONY

Pembina
NIP.19740923 200502 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : 690 / 1017 / DPUPR / PL
TANGGAL : 30 DESEMBER 2022

DAFTAR BARANG YANG DIHIBAHKAN

No. Nama Tahun Lokasi Volume Nilai Perolehan Dokumen

Barang Perolehan (Unit) Kontrak
1 2 3 4 5 6 7
1. SPAM 2022 Desa 28 Rp.90.000.000,- Pembangunan
Bukan Nanga (Sembilan SPAM Bukan
Jaringan Kantuk Puluh Juta Jaringan
Perpipaan Rupiah) Perpipaan
(PAH) Desa Nanga
Kantuk
Kecamatan
Empanang
Nomor PKS :
690/55/SPAM-
BJP/DPUPR
/2022
Tanggal : 09
November
2022
Pelaksana :
KKM
KERAKAU
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara Kode Pos 78716
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 690 / 269 / PL / DPUPR / XII / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : KUSMIYATI DEWI, S.T.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Penyehatan Lingkungan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu,
Alamat : Jalan Lingkar Mupa – Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau
Utara, Putussibau 78711
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ENDRO GUNAWAN

Jabatan : Ketua Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) KERAKAU
Alamat : Desa Nanga Kantuk Kecamatan Empanang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berita acara ini dibuat oleh kedua pihak, berdasarkan :

1. DPA Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Kapuas Hulu Nomor :
DPPA/B.1/1.03.0.00.0.00.00.0000/001/2022 Tanggal 17 Oktober 2022.
2. DPPA-SKPD Tahun Anggaran 2022 Nomor:
DPPA/A.2/1.03.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 6 Juni 2022.
3. Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 690 / 55 / SPAM-BJP /DPUPR/2022 Tanggal 09
November 2022.
4. Uraian Pekerjaan : Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan Desa Nanga Kantuk
Kecamatan Empanang.
5. Nilai Kontrak : Rp 90.000.000,00 (Sembilan Puluh Juta Rupiah).
6. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan
Desa Nanga Kantuk Kecamatan Empanang Nomor : 690 / 269.a / PL / DPUPR / XII /
2022 Tanggal 19 Desember 2022.
Dengan ini menyatakan mengadakan serah terima pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan
Jaringan Perpipaan, dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL - 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan yaitu
PAH sebanyak 28 (Dua Puluh Delapan) Unit. Hasil pekerjaan tersebut berlokasi di :

Kelurahan/ Desa : Nanga Kantuk

Kecamatan : Empanang
Kabupaten : Kapuas Hulu

PASAL - 2

Dengan adanya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab atas hasil pekerjaan
tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
KERAKAU Kabupaten Kapuas Hulu
Desa Nanga Kantuk Kecamatan Empanang Bidang Penyehatan Lingkungan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

ENDRO GUNAWAN KUSMIYATI DEWI, S.T.

Ketua NIP. 19840905 201402 2 001

Mengetahui :

Kepala Desa Nanga Kantuk Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kecamatan Empanang Kabupaten Kapus Hulu
Kepala Bidang Penyehatan Lingkungan
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

TEODORUS BONY ANTONIUS BUDI, S.Kom., M.A.P

NIP. 19811022 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Lingkar Mupa Transmigrasi Desa Pala Pulau Kecamatan Putussibau Utara Kode Pos 78716
e - mail : disbinamarga@kapuashulukab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN SPAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN
DESA NANGA KANTUK KECAMATAN EMPANANG
Nomor : 690 / 269.a / PL / DPUPR / XII / 2022

1. Berita acara ini dibuat pada hari Senin tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua untuk Pekerjaan Pembangunan SPAM Bukan Jaringan
Perpipaan Desa Nanga Kantuk Kecamatan Empanang, sesuai dengan Perbup tentang
Serah Terima Aset Infrastruktur setelah Pembangunan diselesaikan untuk dilakukan serah
terima barang.
2. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik di lapangan, maka diperoleh laporan hasil
pemeriksaan lapangan untuk Pembangunan SPAM Bukan Jaringan Perpipaan Desa
Nanga Kantuk Kecamatan Empanang sesuai daftar terlampir dalam Berita Acara
Pemeriksaan ini yang merupakan satu kesatuan tidak terpisahkan.
3. Perubahan Daftar Penerima Manfaat telah sesuai kesepakatan masyarakat dalam rembug
di Desa.
4. Berita acara pemeriksaan pekerjaan ini akan menjadi dasar dikeluarkannya Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui :
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

1. ENDRO GUNAWAN KETUA KKM

KETUA
2. SUNARDI
Tim Pelaksanaan