KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN RESIKO Kepada

Yth. BUPATI BOGOR
Up. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bogor
di –
Cibinong

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
NPWP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………………………………………………
Alamat Perusahaan

Bertindak Selaku Penanggung Jawab atas Penyelenggaraan reklame :

1. Jenis Reklame
2. Naskah Reklame
3. Ukuran Reklame
4. Diameter tiang ( tanam)
5. Jumlah
6. Masa Tayang Reklame
7. Cara Pemasangan
8. Lokasi Pemasangan
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ….……m x………………… m x …………muka……….
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: …………………………s/d………………………………..
: …………...…………………………..…..Tanam/ Tempel
: ………………………………………………………………
a.Jalan :……………………………….
b.RT/RW :……………………………….
c. Desa/Kelurahan :……………………………….
d.Kecamatan :……………………………….

9. Titik Koordinat Lokasi Reklame : ………………………………………………………………

10. No STNK (Reklame Kendaraan) : ………………………………………………………………
11. Status Lahan : Milik Sendiri/sewa/ Pinjam Pakai/ Damija………………
12. Ketinggian Kontruksi/ Bahan Kontruksi :……… m x …………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia bertanggungjawab atas segala akibat yang
ditimbulkan oleh keberadaan reklame tersebut di atas.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa
paksaan dari pihak lain.

Cibinong,…………………..
Hormat Kami,
Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

(stempelperusahaan,
tandatangan, nama jelas)
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Kepada
BERSEDIA MEMBONGKAR Yth. BUPATI BOGOR
Up. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bogor
di –
Cibinong

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
NPWP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………………………………………………
Alamat Perusahaan

Bertindak Selaku Penanggung Jawab atas Penyelenggaraan reklame :

13. Jenis Reklame
14. Naskah Reklame
15. Ukuran Reklame
16. Diameter tiang ( tanam)
17. Jumlah
18. Masa Tayang Reklame
19. Cara Pemasangan
20. Lokasi Pemasangan
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ….……m x………………… m x …………muka……….
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: …………………………s/d………………………………..
: …………...…………………………..…..Tanam/ Tempel
: ………………………………………………………………
e.Jalan :……………………………….
f. RT/RW :……………………………….
g.Desa/Kelurahan :……………………………….
h.Kecamatan :……………………………….

21. Titik Koordinat Lokasi Reklame : ………………………………………………………………

22. No STNK (Reklame Kendaraan) : ………………………………………………………………
23. Status Lahan : Milik Sendiri/sewa/ Pinjam Pakai/ Damija………………
24. Ketinggian Kontruksi/ Bahan Kontruksi :……… m x …………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia :

1. Apabila dalam jangka waktu 21 (dua puluh satu) hari setelah masa izin pemasangan reklame
tersebut di atas dan Kami belum sempat membongkar sendiri bangunan reklame tersebut,
maka kami atas nama perusahaan menyerahkan pembongkaraan kepada Pemerintah
Kabupaten Bogor (Dinas Perumahan Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kabupaten
Bogor) dengan biaya pembongkaran menjadi tanggungjawab Kami.
2. menyerahkan biaya jaminan bongkar berupa deposito sebesar 10% dari nilai kontruksi kepada
Pemerintah Kabupaten Bogor.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa
paksaan dari pihak lain.

Cibinong,…………………..
Hormat Kami,
Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

(stempelperusahaan,
tandatangan, nama jelas)