SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

(PUSKESMAS ATAU RS) (PUSKESMAS ATAU RS)

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2020/2021 PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Nomor : Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemeriksaan : ........................................................................... Nama Pemeriksaan : ...........................................................................
Jabatan : ........................................................................... Jabatan : ...........................................................................
Instansi : ........................................................................... Instansi : ...........................................................................
Dengan ini menyatakan calon siswa – siswi yang namanya tertera di bawah ini : Dengan ini menyatakan calon siswa – siswi yang namanya tertera di bawah ini :
Nama : ........................................................................... Nama : ...........................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................... Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................... Jenis Kelamin : ...........................................................................
Asal Sekolah : ........................................................................... Asal Sekolah : ...........................................................................
Kompetensi yang dipilih : ........................................................................... Kompetensi yang dipilih : ...........................................................................
Telah melaksanakan pemeriksaan kesehatan dengan hasil sebagai berikut : Telah melaksanakan pemeriksaan kesehatan dengan hasil sebagai berikut :
NO Pemeriksaan Kesehatan Hasil Keterangan NO Pemeriksaan Kesehatan Hasil Keterangan
1. Tekanan Darah Mm Hg 1. Tekanan Darah Mm Hg
2. Tremor Ada / Tidak ada 2. Tremor Ada / Tidak ada
3. Buta Warna Ya / Tidak 3. Buta Warna Ya / Tidak
4. Luka / Cacat Fisik Ya / Tidak 4. Luka / Cacat Fisik Ya / Tidak
5. Golongan Darah 5. Golongan Darah
6. Tinggi Badan Cm 6. Tinggi Badan Cm
7. Berat Badan Kg 7. Berat Badan Kg
Demikian surat keterangan ini sebenarnya agar dapat dipergunakan Demikian surat keterangan ini sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.
Sampit,................................. 2020 Sampit,................................. 2020

....................................... .......................................
NIP NIP