FORMULIR PENGAJUAN PINJAMAN PROGRAM PENDANAAN USAHA MIKRO DAN KECIL (PUMK)

PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

I. DIISI OLEH PEMOHON

Nama Pemohon
BUMN Penyalur PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)
II. FASILITAS PINJAMAN

Tujuan Pengajuan Pinjaman

(Cnth : Pembelian mesin/bahan baku/dsb)

Jumlah Usulan Nilai Pinjaman Rp. Jangka waku pinjaman bulan

III. DATA JAMINAN PINJAMAN
Jaminan (Jika berupa sertifikat tanah)

Luas Tanah / Bangunan m² m² Status Kepemilikan: Hak Milik HGB Strata Title
Nomor Sertifikat
Status Jaminan milik sendiri milik orang lain,sebutkan
Nama Pemilik Jaminan (jika milik orang lain)

Alamat Pemilik Jaminan (jika milik orang lain)

No. Tlp Pemilik Jaminan (jika milik orang lain)

Jaminan (Jika berupa surat kendaraan)

Merk/Jenis/Tahun Honda / Yamaha / Suzuki / Mitsubshi / ……….. / Sepeda Motor / Mobil /

Nomor BPKB
Status Jaminan milik sendiri milik orang lain, sebutkan
Nama Pemilik Jaminan (jika milik orang lain)

Alamat Pemilik Jaminan (jika milik orang lain)

No. Tlp Pemilik Jaminan (jika milik orang lain)

IV. DATA PEMOHON

Nama lengkap (sesuai KTP) Jenis kelamin L / P coret salah satu

Nomor Induk Kependudukan (NIK) NIK Nomor NPWP

Tempat & tanggal lahir
Status perkawinan Lajang Menikah Duda/Janda
Pendidikan terakhir SD SMP SMA D1 D2 D3 S1 S2 S3
Alamat rumah (sesuai KTP)
Kel. Kec.
Kab/Kota Kode Pos
Status rumah (sesuai KTP) Milik sendiri Keluarga Kos/Kontrak Lainnya, jelaskan
Alamat rumah saat ini (jika berbeda dengan KTP)

Kel. Kec.
Kab/Kota Kode Pos
Status rumah (jika berbeda dengan KTP) Milik sendiri Keluarga Kos/Kontrak Lainnya, jelaskan
No. Hp / e-mail Hp email

1
 FORMULIR PENGAJUAN PINJAMAN PROGRAM PENDANAAN USAHA MIKRO DAN KECIL (PUMK)
PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

V. DATA SUAMI/ISTRI
Nama suami/istri (sesuai KTP)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nomor NPWP
Tempat & tangal lahir
No. Hp / e-mail Hp email
VI. DATA AHLI WARIS
Nama lengkap (sesuai KTP)
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat & tangal lahir
Status Keluarga Orang tua Anak Suami/Istri Lainnya, sebutkan
No. Hp / e-mail Hp email
VII. DATA SAUDARA YANG TIDAK TINGGAL SERUMAH
Nama lengkap (sesuai KTP)
Status Keluarga Orang tua Anak Suami/Istri Lainnya, sebutkan
No. Hp / e-mail Hp email
VIII. DATA PERUSAHAAN/USAHA
Nama Perusahaan/Merk UMK
Kegiatan usaha (Cnth. Produksi Keripik Tempe/dsb)

Tahun berdirinya usaha

Jumlah pekerja Orang
Sektor usaha Perdagangan Industri Pertanian Peternakan Perkebunan Perikanan Lainnya, sebutkan
Alamat usaha
Kel. Kec.
Kab/Kota Kode Pos
Surat Izin Usaha / Surat Keterangan Usaha Sudah Ada Belum Ada
IX. DATA PENGHASILAN
Aktiva Kewajiban & Modal
Kas Rp. Kewajiban Rp.
Bank Rp. Modal Rp. +
Piutang Rp. Jumlah Rp.
Persediaan Rp. +
Jumlah Rp.
Laba / Rugi Usaha
Pendapatan usaha perbulan Rp.
Biaya Operasional Usaha perbulan Rp.
Biaya Rumah Tangga perbulan Rp. +
Total Biaya perbulan Rp. (-)
Laba / Rugi Perusahaan perbulan Rp.

2
 FORMULIR PENGAJUAN PINJAMAN PROGRAM PENDANAAN USAHA MIKRO DAN KECIL (PUMK)
PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

X. PERNYATAAN
Sehubungan dengan pengajuan pinjaman Program Pendanaan UMK kepada PT. Kereta Api Indonesia (Persero), dengan ini menyatakan :
1 Perusahaan/Koperasi/Usaha ini benar adanya, tidak fiktif sesuai pernyataan yang tandatangani. YA / TIDAK
2 Memiliki Pinjaman ataupun Kewajiban kepada Pihak ataupun BUMN lain. YA / TIDAK
3 Memiliki Hubungan Perkawinan atau Semenda dengan Pekerja Perusahaan. YA / TIDAK
4 Dalam pembinaan dan atau menerima penyaluran dari BUMN lain. YA / TIDAK / PERNAH SELESAI
5 Menerima kunjungan dan pendataan oleh Petugas/Tim PKBL PT. Kereta Api Indonesia (Persero). YA / TIDAK
6 Bersedia memberikan data administrasi perusahaan/koperasi/usaha jika dibuthkan. YA / TIDAK
7 Bersedia diikut sertakan dalam Promosi Mitra Binaan tanpa ada tuntutan apapun. YA / TIDAK
8 Bersedia untuk tidak memberikan hadiah / komisi / tanda terima kasih kepada Pekerja / Komite/ Pengelola TJSL PT KAI terkait Program PUMK YA / TIDAK
9 Bahwa Suami/Istri Menyetujui untuk Melakukan Pinjaman Modal Kemitraan. YA / TIDAK
10 Bersedia Memasang Identitas yang ditetapkan PT KAI sebagai Mitra Binaan PT KAI (Persero). YA / TIDAK
11 Apabila dikemudian hari didalam masa perjanjian saya tutup usia, maka tanggungan pinjaman dan bunga akan menjadi tanggungan ahli waris saya YA / TIDAK
12 Bersedia menyerahkan dokumen kelengkapan pengajuan Program PUMK, antara lain : YA / TIDAK
- Surat jaminan / agunan yang ASLI kepada PT KAI ADA / TIDAK
- Fotocopy Kartu Keluarga ADA / TIDAK
- Fotocopy KTP Pemohon ADA / TIDAK
- Fotocopy KTP Suami/Istri Pemohon ADA / TIDAK
- Fotocopy NPWP ADA / TIDAK
- Pas photo Pemohon ADA / TIDAK
- Pas photo Suami/Istri Pemohon ADA / TIDAK
- Photo contoh produk ADA / TIDAK
- Rekening Koran 3 Bulan Terakhir ADA / TIDAK
- Surat Izin Usaha / Surat Keterangan Usaha ADA / TIDAK

Ahli Waris Mengetahui Pemohon

Dengan ini saya siap menanggung atas sisa pinjaman Suami/Istri Pemohon
apabila pemohon tutup usia

materai 10.000
materai 10.000

(Nama lengkap dan tanda tangan) (Nama lengkap dan tanda tangan) (Nama lengkap dan tanda tangan)

Pemilik Jaminan Saksi I Saksi II

Dokumen Jaminan/Agunan adalah benar milik & atas nama saya Ketua Rukun Tetangga Ketua Rukun Warga
Dan bersedia untuk dijadikan Jaminan/Agunan
Atas nama Pemohon

materai 10.000

(Nama lengkap dan tanda tangan) (Nama lengkap dan tanda tangan) (Nama lengkap dan tanda tangan)
3