FORMULIR PENDAFTARAN

Nama : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………….

No.Identitas (KTP) : …………………………………………………………………………….

No. Hp : …………………………………………………………………………….

Email : …………………………………………………………………………….

Akun Media Sosial : …………………………………………………………………………….

(IG, FB, Twitter)

Pekanbaru, , 2022

Peserta

____________________
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Akun Media Sosial :
(IG, FB, Twitter)
No. Hp :

Dengan ini menyatakan karya ini orisinil dan bukan modifikasi dari karya lain atau jiplakan
dari yang sudah ada sebelumnya dan belum pernah diikutsertakan pada lomba dan/atau
dipublikasikan sebelumnya. Adapun izin mengenai Materi Lagu, Ilustrasi Musik serta Sound Effect
milik orang lain yang digunakan didalam karya ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, / 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

………………………………………………….