SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : dr. REZA YULISFA SUSANTO

2 Nomor Induk PPPK : 198607072023211002
3 Jabatan : AHLI PERTAMA- DOKTER
4 Golongan : X
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat :
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : dr. RIA ARISANDI

2 Nomor Induk PPPK : 199312182023212008
3 Jabatan : AHLI PERTAMA- DOKTER
4 Golongan : X
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
e. Pejabat yang mengangkat :
f. Nomor :
g. Tanggal :
h. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : dr. RICHIE DIO DAMARA

2 Nomor Induk PPPK : 199312222023211004
3 Jabatan : AHLI PERTAMA- DOKTER
4 Golongan : X
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
i. Pejabat yang mengangkat :
j. Nomor :
k. Tanggal :
l. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : dr. FIVI LARASHATI

2 Nomor Induk PPPK : 199312162023212011
3 Jabatan : AHLI PERTAMA- DOKTER
4 Golongan : X
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
m. Pejabat yang mengangkat :
n. Nomor :
o. Tanggal :
p. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : dr. RICHA OKTA WIJAYA

2 Nomor Induk PPPK : 199110202023212009
3 Jabatan : AHLI PERTAMA- DOKTER
4 Golongan : X
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
q. Pejabat yang mengangkat :
r. Nomor :
s. Tanggal :
t. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : dr. DWI FERI HARIYANTO

2 Nomor Induk PPPK : 198812212023211002
3 Jabatan : AHLI PERTAMA- DOKTER
4 Golongan : X
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
u. Pejabat yang mengangkat :
v. Nomor :
w. Tanggal :
x. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP……………………………….
 .SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : dr. DITO ESDIK WASISO

2 Nomor Induk PPPK : 199209082023211003
3 Jabatan : AHLI PERTAMA- DOKTER
4 Golongan : X
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
y. Pejabat yang mengangkat :
z. Nomor :
aa. Tanggal :
bb. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : EVA APRILIA SARI, S.Kep

2 Nomor Induk PPPK : 198704082023212013
3 Jabatan : AHLI PERTAMA- ADMINISTRATOR KESEHATAN
4 Golongan : IX
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
cc. Pejabat yang mengangkat :
dd. Nomor :
ee. Tanggal :
ff. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : NOVA ROZANI, S.Gz

2 Nomor Induk PPPK : 199611242023212010
3 Jabatan : AHLI PERTAMA- NUTRISIONIS
4 Golongan : IX
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
gg. Pejabat yang mengangkat :
hh. Nomor :
ii. Tanggal :
jj. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : MUHAMMAD VENDY KURNIAWAN, A.Md.Rad

2 Nomor Induk PPPK : 199409282023211005
3 Jabatan : TERAMPIL - RADIOGRAFER
4 Golongan : VII
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
kk. Pejabat yang mengangkat :
ll. Nomor :
mm. Tanggal :
nn. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : FITRI YANI, S.Tr.Kes

2 Nomor Induk PPPK : 199905202023212002
3 Jabatan : AHLI PERTAMA - SANITARIAN
4 Golongan : IX
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
oo. Pejabat yang mengangkat :
pp. Nomor :
qq. Tanggal :
rr. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP……………………………….
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : FAISAL ZULFIKAR, A.Md. Kep

2 Nomor Induk PPPK : 199609222023211002
3 Jabatan : TERAMPIL - ASISTEN PENATA ANESTESI
4 Golongan : VII
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
ss. Pejabat yang mengangkat :
tt. Nomor :
uu. Tanggal :
vv. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : AFNI NURVITASARI, A.Md. Keb

2 Nomor Induk PPPK : 199508152023212004
3 Jabatan : TERAMPIL - BIDAN
4 Golongan : VII
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
ww.Pejabat yang mengangkat :
xx. Nomor :
yy. Tanggal :
zz. Tanggal Mulai berlakunya :
pengangkatan sebagai Pegawai
pemerintah dengan Perjanjian
kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : TRIYA SUKYANITA, A.Md. KG

2 Nomor Induk PPPK : 199208012023212010
3 Jabatan : TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT
4 Golongan : VII
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
 aaa. Pejabat yang :
mengangkat
bbb. Nomor :
ccc. Tanggal :
ddd. Tanggal Mulai :
berlakunya pengangkatan
sebagai Pegawai pemerintah
dengan Perjanjian kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : dr. Djohan

2 NIP :
3 Pangkat/ Golongan Ruang :
4 Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan bahwa :

1 Nama : dr PUTU RISTYANING AYU SANGGING

2 Nomor Induk PPPK : 197602222023212001
3 Jabatan : PROFESI DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
4 Golongan : X
5 Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
eee. Pejabat yang :
mengangkat
fff. Nomor :
ggg. Tanggal :
hhh. Tanggal Mulai :
berlakunya pengangkatan
sebagai Pegawai pemerintah
dengan Perjanjian kerja
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal…………………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……, juni 2023

Yang membuat pernyataan

……………………………………….

NIP………………………………..