KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : / /100.21

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :
2. Nomor Induk PPPK :
3. Jabatan :
4. Golongan :
5. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat :
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja :

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Samarinda, ......................

Yang membuat pernyataan,

Kepala Dinas/Badan……….,

…………………………..
Pembina …….
NIP…………………