ANAK LAMPIRANH I-h KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :……………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan ruang :
4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

5. Nama :
6. NIP :
7. Golongan ruang :
8. Surat Keputusan pengangkatan :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI MUARA ENIM
b. Nomor : 813/011/KPTS/BKPSDM-3/2022
c. Tanggal : 14 FEBRUARI 2022 2011
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan : 1 JANUARI 2022

Telah nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 24 FEBRUARI 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

……………, ……………………
2011
Yang Membuat Pernyataan
Kepala …………………………….

( ………………………………… )
NIP. ………………………….