SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Hirawati

2. NIP. : 19801215 200501 2 015
3. Tempat tanggal lahir : Bittoeng, 15 Desember 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat/golongan/status
Kepegawaian : Pembina, IV/a
8. Jabatan strukturil/jenis
Kepegawaian : Fungsional
9. Pada Instansi Dep. Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang
10. Masa Kerja Golongan : 13 TAHUN 9 BULAN Masa kerja tambahan 0 bulan
Masa kerja seluruhnya 13 tahun 9 bulan
11. Digaji menurut : …………………………………………….. dengan gaji pokok Rp.
Mulai
12. Alamat/tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ……………………………………………………………………………………………
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………....................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. …………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan ………………………………………………………………………………………………………………………...................
TANGGAL
Nama Istri / Suami Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
tanggungan sebulan
(Umur)

1 Sabri Ayat 01-10-1980 11-03-12005 PNS

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang sesungguhnya bukan menjadi hak saya.

Bungi

Mengetahui, Yang menerangkan,

( ) ( HIrawati )
NIP. NIP. 19801215 200501 2 015