Pinrang, 26 Maret 2019

Nomor : 041/ E /RSU-Madising / III /2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pengujian, Kalibrasi dan Pengukuran
Proteksi Radiasi/Uji Kesesuain Alat Kesehtan

Yth. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Makassar

Di
Makassar

Sesuai dengan Permenkes RI No 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
Kesehatan serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaga Nukliran , maka bersama ini kami
mengajukan permohonan kiranya dapat dilakukan Pengujian, Kalibrasi dan Pengukuran
Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian terhadap alat kesehatan yang ada di tempat kami . (Daftar alat
terlampir).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimah kasih.

Direktur RSUD Madising

Kabupaten Pinrang

dr. H. MOHAMMAD INWAN AHSAN, M.Kes

Pangkat : Pembina Tk.I
NIP. 19730428 200312 1 005
 DAFTAR NAMA ALAT YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN DAN/ATAU
KALIBRASI

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RSUD Madising Kabupaten Pinrang

Alamat : Jln. Poros Pinrang - Polman
No. Hp : 08114115413/ Ibu Ria Apriyana
085384111248/ Amran

NO NAMA ALAT JUMLAH UNIT LOKASI RUANGAN

1 GE Ivent 201 E 4 O.K
2 Dental Chair 2 POLI GIGI
3 nesthesia Machine 1 O.K
4 Infusion and Blood Warmer BW685 7 R.R
5 Syringe Pump 9 O.K
6 Syringe Pump 1 KEPERAWATAN
7 Infusion Pump 9 O.K
8 Infusion Pump 1 KEPERAWATAN
9 Hematology Analyzer 1 LABORATORIUM
10 Automatedclinican Chemystryan Analyzer 1 LABORATORIUM
11 Urine Analysis Luara M 1 LABORATORIUM
12 Suction Pump Portable 1 UGD
13 Suction Pump Portable 1 KEPERAWATAN
14 Suction Pump Portable 3 O.K
15 Defibrillator 1 UGD
16 Defibrillator 1 O.K
17 Elektro Surgical Unit 2 O.K
18 Mobile X-Ray Basic 1 RADIOLOGI
19 Tensimeter Aneroid Stand Vario 2 UGD
20 Tensimeter Aneroid Stand Vario 1 KEPERAWATAN
21 Tensimeter Aneroid Stand Vario 1 POLI ANAK
22 Tensimeter Aneroid Stand Vario 1 O.K
23 Tensimeter Air Raksa Stand Klinik 1 POLI INTERNA
24 Tensimeter Air Raksa Stand Klinik 1 POLI OBGYN
25 Tensimeter Air Raksa Stand Klinik 2 KAMAR BERSALIN
26 Tensimeter Air Raksa Stand Klinik 1 UGD
27 Tensimeter Air Raksa 1 POLI INTERNA
28 Tensimeter Air Raksa 1 POLI GIGI
29 Tensimeter Air Raksa 1 POLI OBGYN
30 Tensimeter Air Raksa 2 UGD
31 Tensimeter Air Raksa 2 KEPERAWATAN
32 Tensimeter Air Raksa 1 POLI ANAK
33 Tensimeter Air Raksa 1 POLI UMUM
34 Tensimeter Air Raksa 1 GUDANG UMUM
35 Lamp Trolley 1 UGD
36 Lamp Trolley 1 KAMAR BERSALIN
37 Lamp Trolley 3 R.R
38 Neonatal Incubator 3 RUANG BAYI
NO NAMA ALAT JUMLAH UNIT LOKASI RUANGAN
39 Monitor Spriometer 2 O.K
40 ECG Machine 1 UGD
41 ECG Machine 1 KEPERAWATAN
42 Tensimeter Digital 1 UGD
43 Tensimeter Digital 1 POLI OBGYN
44 Tensimeter Digital 1 POLI INTERNA
45 Tensimeter Digital 2 O.K
46 Infant Warmer 1 O.K
47 Patient Monitor 1 UGD
48 Patient Monitor 1 KEPERAWATAN
49 Lamp Ceiling Mounted 1 O.K
50 Table Electrohydraulic 1 O.K
51 SBaby Weighing Scale 1 POLI ANAK
52 SBaby Weighing Scale 1 RUANG BAYI
53 SBaby Weighing Scale 1 UGD
54 Timbangan Dewasa 1 UGD
55 Timbangan Dewasa 1 KAMAR BERSALIN
56 Timbangan Dewasa 1 POLI OBGYN
57 Timbangan Dewasa 1 POLI UMUM
58 Timbangan Dewasa 1 POLI ANAK
59 Dry Heat Sterilizer 1 UGD
60 Dry Heat Sterilizer 1 KAMAR BERSALIN
61 Dry Heat Sterilizer 1 KEPERAWATAN
62 Dry Heat Sterilizer 1 POLI GIGI
63 Dry Heat Sterilizer 1 LABORATORIUM
64 Syringe & Needle Destroyer 1 UGD
65 Syringe & Needle Destroyer 1 KAMAR BERSALIN
66 Syringe & Needle Destroyer 1 KEPERAWATAN
67 Mini Central Oxygen System 1 R.R
68 Patient Monitor 1 O.K
69 Patient Monitor 1 O.K
70 Patient Monitor 1 O.K
71 Diagnostic Ultrasound system 1 POLI OBGYN
72 Selectra Pro M 1 LABORATORIUM
73 Timbangan Badan 1 POLI INTERNA
74 Timbangan Badan 1 POLI ANAK
75 Timbangan Badan 1 POLI OBGYN
76 Timbangan Badan 1 UGD
77 Dopler 1 KAMAR BERSALIN
78 Resuscitator 1 KEPERAWATAN
79 Resuscitator 1 GUDANG UMUM
80 Nebulizer 1 UGD
81 Nebulizer 1 KEPERAWATAN