KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :…………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat, Gol. Ruang :
4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :
2. NIP :
3. Go. Ruang :
4. Unit Kerja :

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)

a. Pejabat yang mengangkat :

b. Nomor SK CPNS :
c. Tanggal SK CPNS :
d. TMT SK CPNS :
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal .................
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyutujui ..................., .........................

Kepala…………….. Yang Membuat Pernyataan

…………………………….. …………………………….
NIP…………………… NIP…………………