PENGURUS PUSAT

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

PUSAT MADIUN – INDONESIA
Sekretariat :
Padepokan Agung Persaudaraan Setia Hati Terate Pusat Madiun
Jl. Merak No. 10- Kota Madiun – Provinsi Jawa Timur Indonesia 63128
Telp. ( 0351) 451545. 491046. 452549. Fax (0351) 473356.
Email pusatmadiunpsht@gmail.com

DATA PRESTASI DAN PENGABDIAN

CALON PESERTA PROGRAM LATIHAN SISWA TINGKAT II
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN
PERIODE 2021
NO IDENTITAS DATA KETERANGAN
1. NAMA LENGKAP

2. TEMPAT,TGL LAHIR

3. NOMOR INDUK WARGA

4. DOMISILI DI CABANG

5. PENGESAHAN WARGA DI CABANG: TAHUN:

TINGKAT I
6. PEKERJAAN

7. ALAMAT RUMAH

8. ALAMAT KANTOR

9. NO.TELEPHONE

10. PENDIDIKAN TERAKHIR

11. NAMA ISTRI

12. JABATAN/PENGABDIAN
DI SH TERATE ………………………………………………………. …………………………..
……………………………………………………….. ………………………….

………………………………………………………. ………………………….

……..………………………………………………. …………………………

13. JABATAN DI LUAR (IPSI,

INSTANSI LAIN) ……………………………………………………….. ………………………….
……………………………………………………… ………………………….

………………………………………………………. ………………………….

CATATAN : 1. MOHON DIISI DENGAN LENGKAP ……………………………………. 2021

2. DILAMPIRI BUKTI FISIK (POTO COPY) YANG MENYATAKAN

Poto 3x4

……………………………………………

Pengurus Pusat
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE Pusat Madiun
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya ;

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
No.Telephone :
Bahwa sebagai istri sah dari suami ;

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
No.Telephone :

Bersama ini kami memberikan ijin dan restu kepada suami saya untuk mengikuti progam latihan
Tingkat II yang diprogamkan oleh Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate Pusat Madiun
Jln.Merak No.10 Kota Madiun

Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

.........................., 2021
Yang menyatakan

( )