SURAT PERNYATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGIYANTO
Alamat

: Komplek DEPPEN RI Jln. Media I Blok Zz No. 28, Sukatani

Rt. 004, Rw 016,

Tapos, Depok, Jawa Barat
Selaku pemohon IMB untuk bangunan (*Rumah Tinggal/tempat usaha/tempat
ibadah/sekolah) yang terletak di Sibolong Rt81 Rw 20, Jatimulyo, Girimulyo, Kulon
Progo, Daerah Istimewa Yogyakarta 55674
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas/pendukung untuk bangunan
kami sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk menjaga ketentraman dan ketertiban lingkungan selama
proses pembangunan maupun setelah bangunan kami selesai
3. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang
dan sempadan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) kami.
Apabila suatu saat ternyata terdapat beberapa hal yang tidak sesuai dengan
pernyataan diatas, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku.

Kulon Progo, 1 Desember 2015

Yang membuat pernyataan,

(SUGIYANTO)

SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SUGIYANTO
Alamat

: Komplek DEPPEN RI Jln. Media I Blok Zz No. 28, Sukatani

Rt. 004, Rw 016,

Tapos, Depok, Jawa Barat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sertifikat tanah / surat keterangan tanah
atas nama:
.

Nama : SUGIYANTO
Alamat

: Komplek DEPPEN RI Jln. Media I Blok Zz No. 28, Sukatani

Rt. 004, Rw 016,

Tapos, Depok, Jawa Barat
Kelas : Berdasarkan Letter C No. 1049 Persil P310 klas II
Luas : 606 m
tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kulon Progo, 1 Desember 2015

Yang membuat pernyataan,

(SUGIYANTO)

Mengetahui
Camat

(.........................................................)
SUCONDRO)

Lurah/Kepala Desa

(ANOM