SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan / Cap Jempol dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum
SUDARMI dengan ini menyatakan yang sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan sanggup di
angkat sumpah bila diperlukan bahwa almarhum SUDARMI tempat tanggal lahir Malang, 02-07-
1973, Status Kawin, Pekerjaan Wiraswasta, Agama Islam, Alamat tempat tinggal terakhir di Kp.
Sawah Kulon, RT.001 RW.002, Desa Leuwiliang, Kecamatan Leuwiliang, Kabupaten Bogor. Semasa
hidupnya almarhum pernah menikah dengan seorang laki-laki bernama SUDARI, dari hasil
perkawinannya melahirkan 2 (dua) orang anak masih hidup sebagai berikut :
1. RENI SRI LESTARI Tempat tanggal lahir Malang, 30-01-1993, Jenis Kelamin Perempuan,
Agama Islam, Status Kawin, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Kp. Sawah Kulon,
RT.001 RW.002, Desa Leuwiliang, Kecamatan Leuwiliang, Kabupaten Bogor
2. MUHAMMAD DZIKRY ZANUAR Tempat tanggal lahir Malang, 11-01-1996, Jenis
Kelamin Laki-laki, Agama Islam, Status Belum Kawin, Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa, Alamat
Kp. Sawah Kulon, RT.001 RW.002, Desa Leuwiliang, Kecamatan Leuwiliang, Kabupaten
Bogor

Kami ke 2 (dua) orang anak merupakan ahli waris, dan surat pernyataan ahli waris ini dibuat dan
di tanda tangani dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari kami para ahli waris mengingkari
isi surat pernyataan ini dengan kata lain membuat pernyataan palsu, maka kami selaku ahli waris akan
bertanggung jawab penuh dihadapan Hukum, adapun aparat yang turut menandatangani surat
keterangan pernyataan ahli waris ini dengan sendirinya terlepas dari tuntutan pihak manapun juga.

Bogor, 31 Agustus 2023

Ahli Waris tersebut,
1. RENI SRI LESTARI : .....................................

2. MUHAMMAD DZIKRY ZANUAR : ......................................

Saksi-saksi
1. Ketua RT. 001/002 2. Ketua RW.002

Kami hanya Mencatat Surat Keterangan

Pernyataan ini Dalam Buku Register Dicatat dan diregister di Desa Leuwiliang
Kecamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor Pada : Nomor : 512/120/VIII/2023
Tanggal : 31 Agustus 2023 Tanggal : 31 Agustus 2023
Nomor : 503/251/VIII/2023 KEPALA DESA LEUWILIANG
CAMAT LEUWILIANG

W.R.PELITAWAN,S.H, M.Si H. IMAN NURHAMAN

Pembina/Iva
NIP. 196808122005011012