Formulir Data Diri

Peserta KKN Mahasiswa Mandiri Universitas Nusa Nipa

T.A. 2020/2021

Nama Lengkap : ARNOLDUS SO ROY

NIM : 042180029
Fakultas : PERTANIAN
Program Studi : AGR0TEKNOLOGI
Tahun Masuk Universitas : 2018/2019
Asal Daerah : SIKKA
Alamat Domisili : MAUMERE
Riwayat Penyakit : LAMBUNG
Golongan Darah : O
Nomor Kontak Mahasiswa 082148059072
Nama Orang Tua/Wali : CARLES ROY
Nomor Kontak Orang Tua/Wali : 082144980944
Apakah anda hamil? : TIDAK
Kebutuhan Khusus : OBATYALAMBUNG

Maumere, ………………...... 2021

(……………………………….)

Catatan:

1. Setiap peserta wajib pula membuat surat pernyataan sesuai dengan format yang diberikan
2. Asal daerah dibuktikan dengan melampirkan fotocopy Kartu Keluarga (KK)
3. Riwayat penyakit tertentu yang butuh penangganan khusus harap diinformasikan secara detail
4. Nama dan nomor kontak wali harus yang mudah dihubungi
5. Kebutuhan Khusus disini misalnya alergi terhadap cuaca dingin, atau penyandang disabilitas dan
sebagainya

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARNOLDUS SO ROY

NIM : 042180029
Program Studi : AGROTEKNOLOGI
Fakultas : PERTANIAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya sanggup dan bersedia ditempatkan di lokasi KKN-MM yang telah ditetapkan
oleh LP2M Universitas Nusa Nipa.
2. Saya bersedia menaati semua tata tertib KKN-MM dan adat istiadat masyarakat
setempat.
3. Saya memberikan informasi detail mengenai setiap kondisi pribadi dan
bertanggungjawab penuh terhadap informasi tersebut beserta konsekuensi yang
ditimbulkan.
4. Saya bersedia menjaga dan bertanggungjawab atas keamanan barang-barang
yang saya bawa (barang milik pribadi)
5. Mampu bekerjasama dengan baik dan aktif dalam kelompok untuk menyukseskan
pelaksanaan KKN-MM dan siap menerima konsekuensi apabila melakukan hal
sebaliknya.
6. Tidak mengekspos kekurangan-kekurangan yang ada di desa lokasi KKN-MM,
baik media cetak maupun media social (Facebook, WA, Instagram, dan lain
sebagainya).

Demikian pernyataan yang saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Maumere,………………… 2021
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000
(…………………………………...)