PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka memberikan surat keterangan
domisili
kepada:

IRUS OKTA NADIVA MAYRA

Ponorogo, 25 Oktober 2010

Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir

Nama Orang Tua/Wali : WATONO

Alamat Domisili : Jl. Argopuro 40, RT 02 RW 04, Kelurahan Bangunsari,

si Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo

1. Surat keterangan domisili dimaksud dibuat dengan sebenarnya/sesuai

kenyataan/tidak

direkayasa,
Dalam memberikan surat keterangan domisili dimaksud tidak. ada paksaan/tekanan/dan

2.
kami tidak menerima imbalan/hadiah dalam bentuk apapun. i
3. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat bukti, fakta dan data yang tidak
sesuai, maka
kami yang memberikan surat keterangan domisili bersedia dituntu/menerima saksi
hukum, sesuai perundang-undangan yang berlaku.
Ponorogo, 15 Mei 2023
Menyetujui,

AN GrA » B
DAH SULISTYONINGSIH