SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : I Made Suardana
Perusahaan : PT. Sumber Bara Abadi
Jabatan : Supervisor
Area tanggung jawab : Keselamatan Pertambangan
Alamat : Dsn. Argosari, RT 014, Desa Giri Agung,
Kec. Sebulu, Kab. Kutai Kartanegara,
Prov. Kalimantan Timur
Telepon/Fax : 081347680603
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa:
1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan persetujuan
pengesahan Kartu Pengawas Operasional Nomor
304/PP-PO/KTT/IX/2021, Tanggal 10 September 2021, adalah benar dan;
2. Apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan /
penyalahgunaan atas informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan
tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara hukum dan bersedia
dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kutai Kartanegara, 07 Oktober2021

Hormat saya,

I Made Suardana