Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KWIN YULIATI,A.Md.Far

Tempat / Tgl. Lahir : Trenggalek, 20-07-1973

Pekerjaan : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Alamat Rumah : Dusun Krajan RT 01 RW 01 Ds Sumber Kec Karangan

Alamat Kantor : RT 27 RW 06 DS Mlinjon Kec Suruh Trenggalek

Nomor Telepon : Rumah/HP : Kantor :085235482058

Lokasi Usaha : TOKO OBAT FAWWAZZURRISKY

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Data kelengkapan perizinan yang diserahkan adalah benar.


2. Kami akan senantiasa patuh pada peraturan yang ada

Bilamana dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Trenggalek, 28 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

KWIN YULIATI,A.Md.Far

Anda mungkin juga menyukai