KLINIK PRATAMA NURUL HUDA

Nama : Tn Nasrudin Tanggal :

Alamat : Dasan Gundul Desa Menemeng

Item Biaya x Jumlah

Inj. Ranitidin Rp 10.000,-
Inj. Ketorolac Rp 10.000,- 3 Rp 30.000
Inj. Ondansentron Rp 20.000,- 3 Rp 60.000
Inj. Omeprazole Rp 30.000,- 3 Rp 90.000
Inj. Ceftriaxone Rp 30.000,- 3 Rp 90.000
Inj. Ampicillin Rp 25.000,-
Inj. Gentamicin Rp 25.000,-
Inj. Citicolin Rp 30.000,-
Inj. Piracetam Rp 50.000,-
Inj. Norages Rp 20.000,-
Inj. Metocloperamide Rp 15.000,-
Inj. Neurosanbe Rp 15.000,- 3 Rp 60.000
Inj. Furosemide Rp 30.000,-
Inj. Asam Tranexamat Rp 30.000,-
Inf. Paracetamol Rp 40.000,-
Inf. D40 Rp 25.000,-
Inf. RL/NaCl Rp 30.000,- 3 Rp 90.000
Infus set Rp 10.000,- 1 Rp 10.000
Abocath Rp 10.000,- 1 Rp 10.000
Pemasangan infus Rp 5.000,- 1 Rp 5.000
Nebu Combivent Rp 20.000,-
Rawat Luka Rp 30.000,- 2 Rp 60.000
EKG Rp 30.000,-
Oksigen (per jam) Rp 25.000,-
Pasang Kateter Rp 50.000,-
Visite Dokter Rp 20.000,- 3 Rp 60.000
Kunjungan UGD Rp 5.000,-
Observasi (per jam) Rp 10.000,- 5 Rp 50.000
Rawat Inap kelas 1 Rp 80.000,- 1 Rp 80.000
Rawat Inap VIP Rp 100.000,-
Rujukan Rp 150.000,-
Makan Rp 15.000,- 3 Rp 60.000
Pemeriksaan TTV Rp 5.000,- 3 Rp 15.000
Injeksi Rp 5.000,- 9 Rp 45.000
Cek GDS/Asam Urat Rp 15.000,-
Cek Cholesterol Rp 20.000,-
Darah Lengkap RP 100.000
Widal
TOTAL

Menemeng, 202
Yang menerima,

( )
 KLINIK PRATAMA NURUL HUDA
KITIR RAWAT JALAN
Nama : Tanggal :
Alamat :

Item Biaya Jumlah

2 sirup Rp 30.000,-
1 sirup + puyer Rp 30.000,-
1 sirup Rp 20.000,-
2 sirup + puyer Rp 40.000,-
3 sirup Rp 40.000,-
4 sirup Rp 50.000,-
3 obat oral Rp 30.000,-
3 obat oral + inj. Dipen Rp 35.000,-
3 obat oral + inj. Vit. B Rp 35.000,-
4 obat oral Rp 40.000,-
4 obat oral + inj. Dipen Rp 45.000,-
4 obat oral + Inj. Vit. B Rp 45.000,-
Inj. Ranitidin Rp 10.000,-
Inj. Ketorolac Rp 10.000,-
Inj. Ondansentron Rp 20.000,-
Inj. Lidocaine Rp 10.000,-
Hecting (<3 jahitan) Rp 20.000,-
Hecting (>3 jahitan) Rp 10.000,-
Cabut Jahitan Rp 5.000,-
Spooling telinga Rp 30.000,-
Pasang Kateter Rp 50.000,-
Irigasi mata Rp 30.000,-
Ekstraksi Kuku (+obat) Rp 50.000,-
Nebu Combivent Rp 20.000,-
Nebu NaCl Rp 10.000,-
Cek GDS/Asam Urat Rp 15.000,-
Cek Cholesterol Rp 20.000,-
EKG Rp 30.000,-
Pasang Kateter Rp 50.000,-
TOTAL