Kedaruratan Onkologi

Pengantar
Kedaruratan onkologi adalah suatu keadaan kondisi akut yang disebabkan oleh kanker 
atau tindakan, yang membutuhkan intervensi cepat untuk menghindari kerusakan permanen
yang parah atau kematian. Secara umum kedaruratan onkologis menunjukkan adanya
keganasan yang telah lanjut, dimana keadaan darurat tersebut terjadi akibat komplikasi dari
tumor metastasenya, dan lebih jarang lagi sebagai akibat tumor primer 
 Neoplasma ganas dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa yang
membutuhkan diagnosis dan terapi darurat, sehingga assesment yang lengkap dan detail dari
keadaan tumor ataupun metastasenya perlu dilakukan, untuk melakukan managemen secara
komprehensif, sehingga bisa memberikan hasil akhir yang optimal, meskipun hanya untuk 
meningkatkan kualitas hidup penderita. Perawatan pasien kanker dengan berbagai kondisi
darurat menyajikan tantangan yang tidak hanya untuk ahli onkologi, tetapi juga untuk dokter 
yang terlibat dalam pengobatan darurat di layanan tingkat primer.
Keadaan darurat pada pasien kanker dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kelompok 
yang berbeda: . Darurat struktural atau obstruktif disebabkan oleh space"occupying tumor,
2. $etabolisme atau masalah hormonal, 3. Komplikasi sekunder yang timbul dari efek 
 pengobatan.

1. Darurat struktural atau obstruktif disebabkan oleh space-occupying  tumor.

&ang termasuk kelainan ini adalah : sindrom vena kava superior, perikardial
tamponade, kompresi saraf tulang belakang, peningkatan tekanan intrakranial, obstruksi
saluran kemih, obstruksi hemoptysis dan saluran pernapasan.
a) Sindrom Vena Cava Superior
Sindrom vena kava superior (SVCS) terjadi akibat dari obstruksi secara parsial
atau komplit pada aliran darah melalui vena cava superior ke atrium kanan,
menyebabkan penurunan berat pada vena balik dari kepala, leher dan ekstremitas atas.
obstruksi mungkin akibat dari suatu kompresi, invasi, trombosis atau fibrosis
 pembuluh. Kondisi yang menybabkan (SVCS) diantaranya adalah tumor ganas,
seperti kanker paru"paru, limfoma dan tumor metastatik yang bertanggung JAWAB
KURANG DARI 90 % dari semua kasus (SVCS)

menyumbang hampir 12/ dari semua kasus dan penyebab kedua adalah 3imfoma
ganas, terutama dari histologi non"4odgkin. Penyebab non"ganas termasuk struma

1
retrosternal, sarkoidosis, tuberkulosis, postirradiation mediastinum atau fibrosis
idiopatik. Penyebab lain meningkatnya S()S adalah seringnya penggunaan kateter 
vena sentral jangka panjang pada pasien dengan kanker. Di 5ndonesia belum
didapatkan data yang lengkap mengenai penyebab S()S.
Diagnosa: edema muka, adanya kongesti vena vena di leher, lengan atas. 6ika

S() terjadi secara perlahan"lahan, seringkali diagnosa lebih sulit ditegakkan, dan
memerlukan pemeriksaan khusus seperti venografi, radioisotop. )7 Scan dengan
 bantuan kontras, biasanya dapat memastikan lokasi dari obstruksi, dan kira kira
 penyebab obstruksi tersebut. Diagnosa histopatologi8 sitologi, didapatkan dari biopsi
lesi yang dicurigai atau metastasenya, sitologi sputum, bronkoscopi, 9N 'untuk 
limfoma, tumor paru*. ;ahkan kadang kadang tindakan yang lebih agresif seperti
torakotomi ataupun mediastinoscopi pun dilakukan. Seringkali tindakan untuk 
memastikan diagnosa ditunda agar keadaan darurat penderita dapat diatasi terlebih
dahulu.

Dilatasi vena dinding dada pada sindroma vena cava superior 

7erapi sangat tergantung dari etiologi S()S. Dalam keadaan darurat, 'adanya
obstruksi trakea*, maka diagnosa etiologi ditangguhkan. <adioterapi dengan dosis
harian yang lebih tinggi merupakan terapi pilihan, 'biasanya diberikan =. >y
 perhari*, sampai mencapai 3 " 2 >y. Pada keganasan sistemik, maka kemoterapi
 bisa menjadi pilihan, pilihan kemoterapi sangat tergantung pada kecurigaan terhadap
data histopatologi 8 sitologi ataupun kecurigaan kita. Ketika S()S terkait dengan
kateter vena sentral, pengangkatan kateter harus dikombinasikan dengan antikoagulan
untuk mencegah embolisasi. 6ika S()S terdeteksi dini, dapat diobati dengan terapi

2
 fibrinolitik tanpa pengangkatan kateter. Dosis rendah warfarin ' mg 8
hari* mengurangi timbulnya trombosis"kateter terkait. Stenting vena kava superior juga
dapat memberikan sympto" cepat lega matic dalam beberapa hari pada sebagian besar 
 pasien, meskipun ini stent harus tetap di pertahankan selama sisa hidup pasien.
Stenting juga dapat diindikasikan pada pasien yang telah gagal dengan kemoterapi

radiasi.
Prognosis pada umumnya “dubious ad malam”  oleh karena adanya S()S
menunjukan keadaan stadium yang telah lanjut.

b) Tamponade Perikardial
7amponade perikardial terjadi ketika terjadi penumpukan cairan perikardial
yang menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik. Pada pasien kanker, dua
mekanisme yang dapat menyebabkan akumulasi kelebihan cairan di ruang perikardial
adalah: obstruksi drainase limfatik atau sekresi cairan yang berlebihan dari nodul
tumor pada permukaan perikardial.
Dua pertiga pasien tidak menunjukkan gejala. >ejala yang bisa muncul
adalah: batuk, sesak napas, nyeri toraks, ortopnea, palpitasi, anxietas 8 gelisah, pusing,
 fatique. takikardia, hipotensi, distensi vena jugular 'eksterna*,
pembengkakan gambaran jantung, suara jantung terdengar lemah dan jauh,
aritmia, @pericardiac friction rubs”. <adiologi : perubahan @contour” dari jantung,
@water B bottle heart”,
).7 scan, Ckokardiografi, Pericardiosentesis 'sitologis, terapeutik*.
7erapi pada prinsipnya bersifat paliatif, dengan prognosa rata" rata buruk.
7amponade perikardial akut dengan ketidakstabilan hemodinamik yang mengancam
 jiwa membutuhkan drainase segera. Pericardiocentesis dengan pengenalan agen
sclerosing seperti bleomycin atau tetrasiklin, pembuatan jendela perikardial,
 pengupasan perikardial lengkap atau kemoterapi sistemik adalah pengobatan yang
efektif. <adioterapi : terutama untuk lymphoma. Pembedahan dengan pemasangan
kateter intra perikard, sampai terjadi simpisis antara perikard dan epikard.

) Kompresi saraf tulang belakang

Penekanan pada medulla spinalis sering terjadi pada metastase karsinoma
mamma, paru, prostat, mieloma multiple, limfoma. Seringkali metastase tersebut
terdapat pada epidura, ataupun pada corpus vertebrae, yang kemudian tumbuh

menekan pada medula spinalis, ataupun menimbulkan fraktur kompresi pada vertebra,

3
dan menekan medula spinalis. Kejadian metastase pada pada tulang belakang sekitar 2

4
 B  / dari semua keganasan, dimana D/ adalah osteolitik, / osteiblastik
dan 2/ campuran.
Sering kali gejala dan tanda yang muncul bukan sebagai akibat langsung dari
kompresi medulla spinalis, melainkan sebagai akibat dari @ para -
neoplastic
 syndrome”. Presentasi klinis $S)) bisa bervariasi tergantung pada tingkat

keparahan, lokasi, dan lamanya kompresi. >ejala awal yang paling umum adalah
nyeri punggung, yang terjadi pada sekitar 9/ dari kasus. Sakit punggung adalah
gejala yang umum dan memiliki beberapa penyebab sehingga dokter harus selalu
menjadikan $S)) dalam diagnosis diferensial. 4al ini juga penting untuk diingat
 bahwa $S)) bisa menjadi presentasi awal keganasan. Nyeri punggung yang
terlokalisir dan nyeri akibat metastasis tulang belakang adalah yang paling umum dan
gejala awal kompresi medula spinalis. Nyeri terutama karena keterlibatan tulang
 belakang tapi setelah beberapa waktu itu mungkin disebabkan oleh traksi radikuler 
akibat kompresi cord dan memiliki beberapa karakteristik khusus yang harus diakui

oleh ahli klinisi. Nyeri ini dapat meningkatkan dalam semalam, tidak membaik 
dengan analgesik yang biasa dan mungkin lebih buruk dengan sikap berbaring atau
dengan manuver meningkatnya tekanan dalam ruang epidural: seperti batuk, bersin
atau mengejan.
Diagnosa ditegakkan dengan : pemeriksaan foto polos x"ray, untuk melihat
 proses osteolitik, atau osteoblastik, fraktur kompresi. 9oto polos tidak akan
mendeteksi massa paraspinous yang telah memasuki foramen intervertebralis jika
tidak ada
erosi tulang, dan mereka memiliki tingkat false"negatif / sampai D/, )7 Scan,

$yelografi, pemeriksaan dengan bahan radioisotope, standar emas untuk diagnosis

$S)) adalah $<5, dengan sensitivitas 93/, spesifisitas 9D/, dan
akurasi keseluruhan 92/ Pemeriksaan )S9 tergantung ada tidaknya
indikasi dan kontraindikasi.

5
 
$<5 dengn kompresi tulang belakang

Pengobatan definitif sangat tergantung pada stabilitas tulang belakang, tingkat

kompresi, dan radiosensitivitas tumor.  Pemberian )orticosteroid 'dosis tinggi
:
dexamethasone =" mg 8 E jam*, merupakan komponen integral dari terapi awal yang

dapat mengurangi edema peritumoral dan memperbaiki fungsi neurologis.

Pembedahan dekompresi 8 laminektomi harus dipertimbangkan jika terjadi
ketidakstabilan tulang belakang, biasanya dengan approach  posterior, mengingat
 penyebabnya adalah kolapsnya corpus vertebrae yang terletak didepan medulla
spinalis. Sehingga pada laminektomi dekompresi pada bagian posterior vertebra akan
lebih mengurangi stabilitas vertebra yang terkena. Pada kompresi didaerah servikal,
maka dekompresi cukup memegang peranan penting untuk mencegah terjadinya
 paralise pada otot otot pernafasan. Pada keadaan dimana tumor primer tidak diketahui,
maka laminektomi dan pengambilan jaringan tumor, dapat bersifat paliatif dan

sekaligus diagnostic. 7ujuan dari pengobatan kompresi sumsum tulang belakang

adalah untuk menghilangkan rasa sakit dan untuk mempertahankan atau
mengembalikan fungsi neurologis. <adioterapi bisa dilakukan meskipun hal ini
 bersifat paliatif, adapun dasar pemilihan radioterapi adalah pada umumnya tumor 
telah bersifat sistemik. Dosis radiasi perhari adalah harus cukup tinggi 3 " = >y.
pabila diketahui sensitif terhadap kemoterapi, bisa dilakukan sebagai terapi sistemik.
>abungan dari semua modalitas diatas dilakukan pada keganasan dengan agresifitas
yang tinggi, seperti @multiple myeloma”, @limfoma”, dsb.

6
d) Peningkatan tekanan intrakranial
Peningkatan tekanan intrakranial dapat disebabkan oleh metastasis otak.
Sekitar seperempat pasien kanker akan mati dengan metastasis intrakranial. 7umor 
yang paling
umum bermetastasis ke otak adalah tumor paru, payudara dan melanoma .
$anifestasi klinis pada pasien dengan metastasis otak adalah sakit kepala,
mual, muntah, kejang, perubahan perilaku dan kadang"kadang perubahan neurologis
fokal. $assa tumor bersama dengan edema sekitarnya mungkin menyebabkan
hidrosefalus dan efek massa sindrom dapat terjadi herniasi tergantung pada lokasi
tumor dalam kranium. Pasien dengan dugaan herniasi otak harus cepat dinilai. Setelah
 penilaian klinis, pasien harus dilakukan studi 5maging otak. $eskipun $<5
adalah teknik pemeriksaan yang lebih baik, pemeriksaan pertama umumnya
dilakukan
dengan )7 scan.
6ika berdasarkan gejala klinis, sudah tejadi gejala"gejala peningkatan tekanan

intrakranial , maka pengobatan harus segera dimulai, bahkan sebelum dilakukan

 pemeriksaan )7"Scan. Dalam Keadaan darurat, perawatan untuk mencegah terjadinya
herniasi adalah dengan hiperventilasi, pemberian manitol dan steroid. $anitol adalah
agen hyperosmotic yang efektif dalam beberapa menit dari pemberian intravena dan
dapat berlangsung selama beberapa jam. Steroid diberikan untuk mengontrol edema
vasogenik. Deksametason diberikan secara intravena bolus E"= mg, diikuti
kemudian dengan =" mg per hari. Cfeknya dimulai dalam hitungan jam dan dapat
 berlangsung beberapa hari. Setelah herniasi bisa dikendalikan, keputusan tentang
 pengobatan metastase otak harus diambil. 6ika beberapa nodul terlihat, iradiasi

seluruh"otak dianggap standar. Namun, untuk metastasis otak tunggal, operasi

ditambah radiasi harus dipertimbangkan. <adiosurgery dapat diindikasikan pada
 pasien yang terdapat kurang dari tiga metastasis, masing"masing berukuran F2 cm.

e) Obstruksi saluran kemih

+bstruksi kemih berhubungan dengan keganasan dari rongga abdomen,
retroperitoneal, dan pelvis. >ejala dan tanda tanda yang muncul tergantung dari
tempat obstruksi. +bstruksi pada @bladder neck” biasanya disebabkan oleh keganasan
 prostat 'laki laki*, )a cervix 'wanita*. +bstruksi pada ureter biasanya disebabkan oleh
keganasan yang terletak intra abdominal atau paraaortal, seperti misalnya sarkoma,

limfoma, metastase keganasan pada kelenjar getah bening para " aorta. @+bstructive

7
uropathy” pada umumnya disebabkan oleh proses keganasan itu sendiri, meskipun

8
 perlu juga dipertimbangkan sebagai akibat keadaan benigna, ataupun komplikasi
terapi terhadap keganasan. Kadang"kadang penyakit metastasis ke panggul dapat
menyebabkan obstruksi saluran kemih, yang menyebabkan hidronefrosis bilateral dan
gagal ginjal. Seorang pasien dengan nyeri pinggang dengan anuria mendadak,
kadang"kadang bergantian dengan poliuria dan kenaikan progresif kreatinin serum

harus dicurigai terdapat obstruksi saluran kemih .

7imbulnya retensi urine, nyeri pada pinggang 'Gflank pain”*,
hematuria, ataupun infeksi saluran kemih berulang, merupakan tanda tanda adanya
obstruksi saluran kemih. Seringkali obstruksi ini tidak terdiagnosa, sampai terjadinya
kegagalan fungsi ginjal. 7erjadinya gangguan pada proses pengosongan kandung kemih
akan menimbulkan gejala @hesitancy”, @urgency”, @nocturia”, @fre0uency” dan
lemahnya
 pancaran miksi.
danya gejala oliguria berganti " ganti dengan poliuria, menunjukan adanya
obtruksi partial dari ginjal. Pemeriksaan fisik perlu diperhatikan pembesaran prostat,

retensi kandung kemih, terabanya ginjal. $enurunnya tonus sphincter anus, dan
refleks bulbocavernosus menunjukan kemungkinan suatu @neurogenic bladder” o.k 
metastase.
7indakan diagnosis yang bisa dilakukan adalah dengan pemeriksaa
laboratorium 'creatinine, ureum, elektrolit darah, calcium, asam urat, urin rutin*. HS>
dari ginjal 'HS> ginjal adalah cara termudah untuk mendeteksi hidronefrosis bilateral.
)7"Scan sering membantu dalam mendeteksi lokasi yang tepat dari
obstruksi, terutama jika ada retroperitoneal atau massa panggul*. ;N+"5.(.P,
Scintigrafi ginjal @Percutaneous antegrade pyelografi” untuk kepentingan
diagnostik dan juga

terapeutik. Cndoskopi dan @retrograde pyelography” jika diperlukan.

<etensi urine dapat diatasi dengan kateterisasi, suprapubic sistostomi. 6ika
obstruksi terletak pada ureter dan terjadi hidronefrosis, dan pertimbangan tumor dapat
dikontrol dengan modalitas terapi yang ada, maka perlu dipertimbangkan
nephrostomi. <adioterapi ataupun kemoterapi terhadap kausa 8 keganasan yang
menekan dengan mempertimbangkan dosis obat terhadap fungsi ginjal. Stent ureter 
dapat ditempatkan dengan anestesi lokal dan dapat meringankan obstruksi. 6ika hal ini
tidak mungkin, nefrostomi perkutan adalah sebuah pendekatan alternatif. 7entunya
tindakan terapi terhadap keganasan primernya.

9
f) Obstruksi hemoptysis
4emoptisis masif didefinisikan sebagai pengeluaran dahak dengan volume
mulai dari satu episode dari  ml " E  ml darah selama 2="=1 jam. Ketika terjadi
kesulitan bernapasa, hemoptisis harus diobati segera. Kanker paru"paru menyumbang
sebagian besar pasien mengalami hemoptisis sampai dengan 2/ kasus yang
bisa terjadi setiap saat selama perjalanan penyakitnyanya. Cndobronkial metastasis
dari tumor karsinoid, payudara, usus besar atau kanker ginjal, melanoma dan sarkoma
juga
dapat menyebabkan hempoptysis.
Pendarahan jalan napas yang menyebabkan obstruksi jalan napas bisa
mengancam jiwa, aspirasi, anemia atau syok hipovolemik juga dianggap hemoptisis
masif. 9aktanya, perdarahan yang fatal bisa timbul dalam sepertiga pasien dengan
hemoptisis masif dan risiko kematian secara langsung terkait dengan jumlah darah
yang keluar. 4emoptisis pada pasien kanker juga dapat disebabkan oleh kondisi
nonmalignant, seperti infeksi jamur, atau mungkin terkait dengan trombositopenia
atau gangguan koagulasi lainnya. 7rombositopenia atau koagulasi kelainan harus
diperbaiki
untuk mengontrol hemoptisis.

g) Obstruksi saluran pernapasan

+bstruksi jalan napas akut melibatkan saluran napas atas dan mungkin
disebabkan oleh kondisi ganas atau non"ganas. 5stilah ini mengacu kepada
 penyumbatan pada tingkat cabang bronkus utama atau diatas. 5ni mungkin akibat dari
 pertumbuhan tumor intraluminal atau dari kompresi ekstrinsik jalan napas. +bstruksi
 jalan napas dapat disebabkan oleh hampir semua keganasan, tetapi penyebab paling
umum termasuk tumor lidah, orofaring, tiroid, trakea, bronkus, dan paru"paru. 7umor 
mediastinum seperti limfoma dan tumor sel germinal juga dapat menyebabkan
obstruksi jalan napas, lebih umum populasi pada anak. Karsinoma bronkogenik 
 primer adalah penyebab paling umum dari obstruksi jalan nafas ganas, terjadi sampai
3/ dari pasien dengan tumor paru primer. $etastase pada trakea ataupun bronkus
adalah sangat jarang 'kurang dari 2/*. +bstruksi jalan napas dapat juga terjadi oleh
karena tracheomalacia, stenosis pasca radioterapi. ngioedema juga dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas berat dan mengancam jiwa. 7umor primer paru"
 paru adalah penyebab paling umum dari obstruksi jalan napas yang lebih rendah.

10
  
+bstruksi cabang utama bronkus pada potongan aksial )7 Scan

$anifestasi klinis obstruksi jalan napas ganas tergantung pada tingkat

keparahan dan lokasi obstruksi. >ejala tidak spesifik dan bisa keliru untuk kondisi
yang lebih umum termasuk penyakit eksaserbasi paru obstruktif kronik, asma, atau
 bronkitis. >ejala yang paling umum dari obstruksi jalan napas ganas adalah dyspnea.
Dyspnea sering satu"satunya gejala awal obstruksi jalan nafas . 6ika dyspnea terjadi
saat olahraga, diameter jalan nafas akan menurun sampai 1 mm, tetapi jika dyspnea
terjadi saat istirahat, diameter jalan nafas biasanya F2 mm dan berhubungan dengan
munculnya stridor. Stridor harus dianggap sebagai tanda yang sangat tidak 

menguntungkan. >ejala biasanya memburuk pada malam hari dan saat berbaring
terlentang. Pasien akan sering mengalami batuk produktif dan mengi, disamping
stridor, terutama jika obstruksi ini terletak di trakea atau carina. Dalam kasus ini,
gejala mungkin cukup minimal sampai jalan napas sangat kritis sempit, tapi kemudian
muncul dengan cepat dan menimbulkan situasi yang mengancam jiwa. II Stenosis
trakea sindrom II mengacu pada konstelasi gejala yang terdiri dari dispnea, batuk,
mengi, dan stridor, dan terlihat pada sekitar 12/ pasien dengan tumor trakea utama.
4emoptisis dilaporkan hingga =2/ pasien dengan neoplasma.
+bstruksi jalan napas perlu dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari

 pasien dengan riwayat keganasan. <onki atau fremitus, bersama dengan perluasan
 buruknya paru, dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik. Sinar"x thorak harus cepat

11
 diperoleh untuk menentukan adanya tumor atau bukti tidak langsung obstruksi seperti
deviasi trakea atau penyempitan saluran napas, meskipun )7 scan lebih baik. Hntuk 
 pasien dengan obstruksi jalan napas atas, visualisasi langsung melalui laringoskopi
atau bronkoskopi harus dilakukan, tergantung pada lokasi dari kerusakan, serta
memberikan metode untuk memperoleh jaringan untuk diagnosis dan pengobatan

segera.
Pengobatan yang tepat dapat menyebabkan kualitas hidup membaik, sampai
dengan 92/ dari pasien dyspnea dan peningkatan kualitas hidup yang
signifikan setelah perawatan. Pengobatan pemasangan stent melalui
bronkoskopi menjadi
 pilihan karena membantu dalam diagnosis dan pengobatan. Stent adalah terapi pilihan
 pada pasien dengan obstruksi jalan napas akut karena kompresi tumor ekstrinsik atau
 pada pasien dengan fistula trakeoesofageal. $eskipun hal ini tidak memperpanjang
kelangsungan hidup, 92/ dari pasien melaporkan bisa mengurangi gejala setelah
 penempatan stent. $irip dengan bronchoplasty, efek cenderung bersifat sementara

dan bentuk lain dari kontrol tumor lebih definitif harus mengikuti, seperti radiasi atau
kemoterapi. Pneumonia Postobstructive menandakan prognosis buruk.

2. Metabolisme atau hormonal.

Keadaan darurat metabolik yang paling umum pada pasien kanker adalah
hiperkalsemia, dan sekresi yang tidak normal dari hormon antidiuretik.

$iperkalsemia
4iperkalsemia adalah sindrom paraneoplastic paling sering dan darurat yang
mengarah ke morbiditas dan mortalitas pada pasien kanker. 7erjadi sekitar / dari tumor 
 padat stadium lanjut, paling sering adalah paru, payudara, kepala dan leher dan kanker ginjal,
serta limfoma ganas dan myeloma dapat menyebabkan hiperkalsemia, berbeda seperti pada
kanker prostat, hiperkalsemia jarang terlihat. $ekanisme utama di mana hiperkalsemia
terjadinya metastasis tulang, meningkatnya produksi protein paratiroid yang berhubungan
dengan hormon dan sekresi calcitriol. ;erbagai mekanisme yang dapat
menjelaskan terjadinya kalsium meningkat pada pasien kanker: rilis sistemik paratiroid
hormon"related
 peptide 'P74rP* oleh tumor, yang tidak memerlukan kehadiran metastasis tulangJ stimulasi
 parakrin lokal osteoklas dengan metastasis ke tulang, yang menyebabkan efek osteolitikJ dan
sekresi sistemik vitamin D analog oleh tumor, yang juga tidak memerlukan kehadiran
12
metastasis tulang.

13
Pada pasien dengan keganasan yang terkait hiperkalsemia, nilai i"P74 akan sangat rendah.
<esorbsi tulang tidak langsung tergantung pada tumor invasi sel tulang, tetapi terkait dengan
 produksi beberapa sitokin 'tumor necrosis factor, limfotoksin, endotelin, interleukin" dan
"E* yang dapat merangsang osteoklas. Sangat jarang, tumor akan memproduksi P74 itu
sendiri. Produksi tumor vitamin D analog adalah etiologi kurang umum dari
hiperkalsemia

 berbahaya, limfoma non"4odgkin dan limfoma 4odgkin masing"masing mampu

menghasilkan tingkat calcitriol tinggi.
$etastase tulang dapat menyebabkan efek parakrin lokal dengan memproduksi
 beberapa faktor yang merangsang osteoklas, menyebabkan resorpsi tulang dengan resultan
hiperkalsemia dan kerusakan tulang. 4al ini paling sering terlihat pada kanker payudara
metastatik dan multiple myeloma. Kanker prostat, meskipun frekuensi
dengan yang bermetastasis ke tulang, jarang menyebabkan hiperkalsemia, menggarisbawahi
 bahwa tidak hanya keterlibatan tulang tetapi interaksi tumor tulang tertentu yang menentukan
kalsium pembebasan dari tulang.

>ejala dan tanda"tanda awal hiperkalsemia akan tampak ketika kadar kalsium serum
 2,E mmol 8 l, diantaranya kelelahan, malaise, anoreksia, mual, muntah, kebingungan, nyeri
tulang, polydypsia, poliuria, konstipasi dan kelemahan. 6ika serum kalsium naik di atas 3,2
mmol 8 l, akan terjadi gejala neurologis dan menyebabkan kebingungan, mengantuk, kelesuan
dan koma menyebabkan kematian. Dehidrasi adalah temuan yang sering terjadi pada
hiperkalsemia dan hal itu berkaitan dengan banyak faktor.
7ingkat kematian dalam 3"hari pada pasien kanker yang dirawat di rumah sakit
dengan hiperkalsemia telah terbukti mendekati 2/. ;ahkan pada pasien keganasan yang
sudah stadium lanjut upaya untuk menurunkan kalsium tidak terbukti bisa memperpanjang

harapan hidup, tapi hanya bersifat paliatif, sehingga intervensi harus dilakukan seawal
mungkin sebelum terjadi hiperkalsemia berat.
4idrasi adalah hal terpenting dalam manajemen awal karena hampir semua pasien
dengan hiperkalsemia klinis bermakna ada penurunan volume intravaskular. Koreksi
 penurunan volume akan membantu untuk mengembalikan output urine cepat. 6ika pasien
memiliki utuh ventrikel kiri fungsi sistolik, normal saline dapat dengan aman diresapi dengan
harga sampai 2 cc 8 jam sampai hipovolemia telah diselesaikan. Pada saat itu, loop diuretic,
seperti = mg furosemide intravena 'iv* setiap 2 sampai 2= jam, dapat dimulai untuk 
calciuresis. Diuretik thiaide harus dihindari karena mereka meningkatkan kalsium reklamasi

dari urin. Sumber eksogen kalsium dan vitamin D harus dibatasi. 9osfat intravena harus

14
dihindari karena potensi calciphylaxis ketika produk kalsium"fosfor melebihi D mg 8 d3.

15
Kalsium biasanya menurun dalam waktu =1 sampai 9E jam . ;ifosfonat mungkin jarang
menyebabkan osteonekrosis rahang bawah pada pasien dengan gigi yang buruk. Cfek 
samping yang lebih umum termasuk nyeri tulang akut, radang mata, kelainan elektrolit
seperti hypophosphatemia atau II overshoot II hipokalsemia, dan disritmia atrium. sam
oledronic dengan dosis = mg bisa diberikan lebih cepat dari pada pamidronat E sampai 9

mg '2 menit vs 2 jam*, namun asam oledronic relatif kontraindikasi pada pasien dengan
insufisiensi ginjal berat 'laju filtrasi glomerulus F3 m3 8 menit atau kreatinin serum 3,
mg
8 d3* karena risiko nekrosis tubular akut. Pamidronat dapat lebih aman diberikan sebagai
infus lagi '="E jam* tapi masih membawa risiko nefrotoksisitas melalui focal segmental
glomerulosclerosis.
dministrasi kalsitonin menurunkan kalsium lebih cepat daripada bifosfonat, sering
menghasilkan normocalcemia dalam waktu 2 sampai 2= jam, tetapi dengan cepat kehilangan
efikasi melalui tachyphylaxis. Seharusnya tidak digunakan sebagai agen tunggal karena
rebound hiperkalsemia. Kalsitonin dapat diberikan oleh intramuskular 'im* atau rute subkutan

dengan dosis =1 5H 8 kg setiap 2 jam, tetapi administrasi intranasal tidak efektif untuk 
mengobati hiperkalsemia.
>lukokortikoid, seperti E mg prednison peroral harian atau  mg hidrokortison iv
setiap E jam, dapat membantu dalam memediasi pelepasan sitokin dan prostaglandin yang
merangsang osteoklas. Selain efek langsung lympholytic mereka, steroid menghambat
 produksi calcitriol oleh makrofag dan lumayan menurunkan tingkat kalsium dalam 3 sampai
2 hari. Durasi penggunaan harus dibatasi untuk meminimalkan toksisitas glukokortikoid.
>alium harus diberikan sebagai infus 2 hari terus menerus dan tidak tingkat respon tinggi
dari bifosfonat untuk hiperkalsemia humoral tapi dengan mengakibatkan lebih besar 

nefrotoksisitas. $itramisin 'juga dikenal sebagai Plikamisin* menghambat sintesis <N dan
osteoklas menurunkan kalsium selama infus sementara yang diberikan sebagai dosis tunggal
lebih dari = sampai E jam, tetapi secara signifikan memberikan efek samping lebih dari
 bifosfonat, termasuk hematologi dan derangements hati. <eseptor aktifator faktor nuklir k;
'<NK3*, ditemukan pada permukaan prekursor osteoklas, dan yang ligan '<NK3*, yang
disekresikan oleh limfosit dan ditemukan pada permukaan osteoblas dan tulang sumsum sel
stroma, merangsang prekursor osteoklas untuk menyelesaikan diferensiasi mereka dan mulai
tulang resorpsi, membebaskan calcium. P74 dan ,22 dihydroxyvitamin D3 mendorong
 pembentukan osteoklas oleh meningkatkan ekspresi <NK3 pada osteoblas dan tulang

stroma sumsum. Denosumab adalah sepenuhnya antibodi monoklonal manusiawi dengan

afinitas tinggi dan spesifisitas untuk <NK3 yang telah disetujui untuk digunakan dalam
16
 pengelolaan postmenopause osteoporosis serta dalam pencegahan kejadian skeletal dari
metastase tulang, dan memiliki aplikasi potensial dalam hiperkalsemia dari malignancy.
+steoprotegerin, reseptor umpan <NK3 dan inhibitor pematangan osteoklas, telah terbukti
hiperkalsemia yang benar lebih cepat dan tahan lama dibandingkan bifosfonat.
4emodialisis dapat dilakukan dengan hasil yang lebih cepat tapi lebih berbahaya

ketika mengoreksi hiperkalsemia pada pasien dengan fungsi menurun.

Sekresi hormon antidiuretik yang tidak normal

Sekresi yang tidak normal dari hormon antidiuretik 'S5D4* harus
selalu dipertimbangkan keadaan pasien dengan hiponatremia. S5D4 disebabkan oleh
produksi arginin vasopressin oleh sel"sel tumor. 4iponatremia dikaitkan dengan plasma
hyposmolarity dan tidak tepat tinggi osmolaritas urin, bersama"sama dengan tingkat tinggi
ekskresi natrium urin tanpa penurunan volume plasma. Penyebab lain hiponatremia, seperti
gagal ginjal, hipotiroidisme atau insufisiensi adrenal. $eskipun S5D4 dapat disebabkan
oleh beberapa

obat, seperti antidepresan, inhibitor angiotensin"converting enyme dan agen antineoplastik 

seperti siklofosfamid, vincristin, melphalan, cisplatin atau vinorelbine, dan bahkan oleh
 beberapa prosedur bedah dan penyakit paru"paru jinak, tumor yang paling sering dikaitkan
dengan sindrom ini adalah kanker paru"paru small"cel . 4iponatremia memberikan prognosis
 buruk ketika dikaitkan dengan kanker small"cel paru"paru.
$eskipun sebagian besar pasien dengan S5D4 adalah asimtomatik,
adanya manifestasi klinis secara langsung berkaitan dengan keparahan hiponatremia.
Perubahan awal meliputi anoreksia, depresi, mudah marah, lesu, kram otot, kelemahan dan
perubahan
 perilaku. 7api ketika kadar natrium plasma jatuh di bawah  mC0 8 l, depresi refleks tendon

dalam, pseudobulbar palsy, kejang dan koma dapat muncul. 6ika S5D4 disebabkan oleh
tumor, terapi yang optimal adalah terkait untuk pengobatan keganasan yang mendasari.
Dalam kasus kanker small"cel paru"paru, kemoterapi harus dimulai sesegera mungkin untuk 
mencoba mengendalikan situasi. 6ika terapi tertentu tidak tersedia, atau tumor telah terjadi
resistansi kemoterapi, pembatasan air dan administrasi demeclocycline harus
dipertimbangkan.

3. Komplikasi sekunder yang timbul dari efek pengobatan.

a. Sindrom lisis Tumor

17
 Sindrom tumor lisis disebabkan oleh penghancuran yang besar jumlah sel tumor 
yang aktif berproliferasi sebagai konsekuensinya kemoterapi kanker. 5ni adalah yang

18
diakui entitas klinis di mana kombinasi dari beberapa gangguan elektrolit seperti
sebagai hyperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia dan asidosis laktat,
dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Sindrom ini pertama kali diketahui pada pasien
dengan limfoma ;urkitt yang meninggal beberapa hari setelah menerima pengobatan
dengan

kemoterapi. Penyebab utama kematian pada pasien ini adalah aritmia terkait dengan
elektrolit gangguan, terutama hiperkalemia dan gagal ginjal.
Hntuk alasan inilah sehingga penilaian harus hati"hati dari setiap gangguan
cairan dan elektrolit dan koreksi yang cepat sangat penting untuk menghindari
komplikasi serius dari sindrom ini. 7umor sindrom lisis sering diamati pada pasien
dengan tumor yang sangat kemosensitif dan mungkin muncul setelah memulai
kemoterapi pada leukemia akut, ;urkitt dan diffuse limfoma agresif. Sindrom ini juga
 jarang terlihat pada pasien dengan limfositik kronis leukemia, limfoma tingkat rendah
atau tumor padat. 4al ini telah dilaporkan jarang terjadi setelah perawatan dengan

ovarium, payudara atau sel"kecil kanker paru"paru. Pada beberapa pasien dengan
leukemia limfositik kronis yang menerima pengobatan dengan fludarabine atau 2"
chlorodeoxyadenosine, sindrom ini mungkin terjadi bahkan 2 minggu setelah
 pengobatan.
9aktor"faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan tumor lisis sindrom
adalah jenis keganasan, berapa responsif dan beban tumor. 7elah ada sebelumnya gagal
ginjal juga dapat berkontribusi. 7elah ada sebelumnya hyperuricemia dan serum
 pretreatment tinggi konsentrasi laktat dehidrogenase, terutama jika mereka
lebih tinggi dari 2 H 8 l, cenderung berkorelasi dengan beban tumor di banyak 

neoplasma hematologi dan tumor padat. 4al ini terutama berlaku di limfoma agresif 
dan dapat memprediksi terjadinya gagal ginjal setelah kemoterapi.
4yperphosphatemia juga disebabkan oleh rilis intraseluler fosfat oleh lisis sel
tumor dan menghasilkan depresi kalsium serum. 4ipokalsemia mengakibatkan parah
iritabilitas neuromuskuler dan tetani. kalsium fosfat endapan pada ginjal dan cara
hyperphosphatemia ini juga dapat menyebabkan gagal ginjal. Kalium, sebagai utama
kation intraseluler, juga dibebaskan ke dalam aliran darah ketika sel"sel tumor 
dihancurkan. 4iperkalemia menambahkan bahaya yang signifikan untuk sindrom lisis
tumor, terutama di hadirnya gagal ginjal, saat ventrikel yang mengancam jiwa

aritmia dapat terjadi.

19
 Diagnosis sindrom lisis tumor membutuhkan kecurigaan tingkat tinggi, karena
gejala awal tidak spesifik. Pengakuan risiko dan pencegahan adalah langkah"langkah
kunci dalam pengelolaannya. <utin urat asam dan elektrolit pengukuran ditunjukkan
 pada pasien dengan beban tumor yang tinggi, terutama jika mereka memiliki leukemia
akut atau limfoma agresif, di mana yang cepat respon terhadap kemoterapi dapat

diprediksi. Pencegahan harus mencakup hidrasi dengan salin sampai normal 3 l 8 m2 8

hari, untuk mendorong output urin minimal  ml 8 jam dengan atau tanpa
diuretik. +ral natrium bikarbonat harus diberikan untuk menghindari urin asam, jika
tidak ada kontraindikasi, seperti hipertensi berat, yang hadir. Lantin oksidase inhibitor 
allopurinol '3 mg 8 hari* juga dianjurkan untuk mencegah hyperuricemia.
<asburicase, bentuk rekombinan baru dikembangkan dari urat oksidase, adalah obat
yang sangat aktif dalam mencegah pengembangan hiperurisemia pada pasien berisiko
tinggi mengalami lisis tumor sindroma. Kerjanya oleh katalis oksidasi enimatik dari
urat

asam allantoin, metabolit yang lima sampai sepuluh kali lebih larut dalam urin dari
asam urat. Senyawa ini telah ditunjukkan menjadi unggul allopurinol dalam
 pengendalian hyperuricemia di uji coba secara acak dari pasien anak dengan leukemia
akut
dan limfoma. Dalam serangkaian  pasien dewasa dengan limfoma agresif dan risiko
tinggi mengembangkan lisis tumor sindrom, rasburicase diberikan dengan dosis ,2 
mg 8 kg 8 hari untuk 3"D hari, mulai baik hari sebelum atau hari yang sama dengan
kemoterapi. Kebanyakan pasien '92/* menjawab secepat = h setelah dosis pertama
rasburicase dan tidak ada pasien memiliki gagal ginjal atau gangguan elektrolit utama

selama terapi. Ketika pasien menyajikan dengan sindrom lisis tumor parah, pendekatan
 perawatan intensif dengan pemantauan terus menerus dari hemodinamik, elektrolit dan
 perubahan elektrokardiografi harus dimulai. 4idrasi yang memadai, dan rasburicase
natrium bikarbonat jika asidosis hadir, bersama dengan kalsium dan koreksi kalium dan
dialisis jika gagal ginjal terjadi, adalah isu"isu kunci dari manajemen. Dialisis
dianjurkan dalam kasus yang parah hyperphosphatemia ' ,2 mg 8 dl*
dengan hipokalsemia simptomatikpersisten hiperkalemia, aotemia,
hiperurisemia, oligo 8 anuria atau refrakter asidosis atau volume overload.

b. &eaksi anafilaksis yang terkait dengan agen kemoterapi

20
 <eaksi anafilaksis yang terkait dengan agen kemoterapi kadang"kadang dapat
membuat kedaruratan medis. ;anyak obat antikanker dapat menimbulkan
reaksi anafilaksis. &ang paling umum adalah 3"asparaginase, taxanes dan derivatif
platinum. 3"asparaginase merupakan enim asal bakteri digunakan dalam pengobatan
leukemia limfoblastik akut. <eaksi anafilaksis dapat terjadi pada / dari pasien
yang diobati

dengan obat ini. 9aktor risikonya adalah dosis yang tinggi, paparan sebelumnya,
 pemberian intravena dan riwayat alergi. Pemberian intramuskular adalah
direkomendasikan karena terkait dengan penurunan insiden reaksi anafilaksis.
$eskipun reaksi 3asparaginase biasanya berlangsung setelah minggu kedua
 pengobatan, mereka harus diantisipasi sejak awal terapi.
Ketika pertama dikembangkan, taxanes 'paclitaxel dan docetaxel* terjadi reaksi
hipersensitivitas hampir 3/ dari pasien yang diobati dan beberapa terjadi reaksi
ringan sekitar =/. <eaksi terjadi lebih sering apabila diberikan secara infus dengan
tetesan cepat dan jadwal infus yang dekat. Kebanyakan reaksi terjadi pada pertama atau

lebih biasa setelah pemberian kedua. <eaksi mulai dalam waktu 2" menit dan
sebagian besar 2"2 menit setelah selesai infus.
ngioedema dan urtikaria adalah manifestasi paling umum dari anafilaksis
dan terjadi  9/ dari reaksi alergi terhadap obat. $anifestasi lainnya yang sering
adalah sakit perut, sesak nafas, obstruksi jalan napas bagian atas, bronkospasme dan
hipotensi.
Cdema laring diikuti oleh hipotensi adalah penyebab kematian paling sering
 berhubungan dengan reaksi alergi.
)ara yang paling berguna untuk mencegah reaksi adalah dengan pemberian

yang lebih lama atau penggunaan obat profilaksis. $isalnya, ketika infus paclitaxel
diberikan dalam infus 9E jam terus menerus, tidak ada reaksi utama yang diamati,
 bahkan tanpa tindakan profilaksis. Namun, ketika pemberian infus selama "jam, 3"jam
atau 2="jam , profilaksis diindikasikan dengan pemberian kortikosteroid dan
antihistamin.7iga isu utama dalam mengobati reaksi anafilaksis adalah dengan
 pengenalan awal, pemeliharaan jalan napas dan dukungan hemodinamik. 5tu
manajemen akut anafilaksis pada orang dewasa,tetapi yang terpenting adalah
menghentikan obat yang dianggap bertanggung jawab. )airan intravena
harus diberikan, terutama dalam kasus hipotensi. >lukokortikoid dan antihistamin
mungkin

21
 juga bisa ditambahkan. 6ika hipotensi berlanjut, dibutuhkan manajemen unit perawatan
intensif.

22
 DA(TA& PSTAKA

. . )ervantes M 5. )hirivella. : +ncological emergencies: Department of 4ematology

and $edical +ncology, Hniversity 4ospital (alencia, Hniversity of (alencia,
Spain,
nnals of +ncology 2 'Supplement =*: iv299Biv3E, 2=
doi:.938annonc8mdh9=.

2. $adhuchandaKar.: 4aemato"+ncologist,7hakurpukur )ancer )entre, $.>.<oad,

)alcutta +ncological Cmergencies: 6ournal of 5ndian cademy of )linical $edicine
(ol. 2 No. , 32"3D.

3. $ark . 3ewis, $DJ ndrea ahner 4endrickson, $D, PhDJ 7imothy 6. $oynihan,
$D. : +ncologic Cmergencies: Pathophysiology, Presentation, Diagnosis, na
7reatment )a )ancer 6 )lin 2JE:21DB3=.

=. $eila S. : Kedaruratan +nkologi. Scribd. December 2D, 23.

2. $$ 4ossen, < <abbani, $ 4asan. : +ncologic Cmergencies. 6ournal of ;angladesh

)ollege of Physicians and Surgeons. (ol. 3, No. 3,6uly 23.

23
24