JOURNAL READING

CEREBRAL CAVERNOUS MALFORMATION: SPECTRUM OF NEURORADIOLOGICAL

FINDING

Oleh:

dr. FINNA YUSTITA SARI

Pembimbing:

dr. Rodhiyan Rakhmatiar, Sp.S (K)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2023
ABSTRAK

Malformasi kavernosa (cavernomas) adalah lesi hamartomatous yang dibentuk oleh ruang
vaskular sinu-soidal, tanpa melibatkan parenkim serebral. Kejang adalah presentasi klinis yang
paling umum. Cavernoma adalah lesi dinamis, terdapat perubahan sepanjang evolusi mereka.
Mayoritas terletak di daerah supratentorial, tetapi sebanyak 20% kasus ditemukan di fossa
posterior. Dalam computed tomography (CT) dan magnetic resonance (MR) presentasi khasnya
adalah lesi bulat atau oval yang terdefinisi dengan baik, dengan atau tanpa efek massa minimal
atau edema, dengan sedikit atau tanpa penye=angatan paska kontras. Gambaran cavernoma
pada magnetic resonance imaging (MRI) akan tergantung pada tahap perdarahan, echo
gradient T2 menjadi sekuens yang paling sensitif. Angiografi biasanya tidak mendeteksi
cavernoma. Namun, dapat menunjukkan developmental venous anomaly. Cavernoma dapat
muncul dengan karakteristik atipikal, dalam hal ukuran, penampilan, lokasi dan jumlah
Pengantar dan Epidemiologi
Cavernoma adalah lesi hamartomatous vaskular yang tidak dienkapsulasi, terdefinisi
dengan baik, dibentuk oleh ruang vaskular sinusoidal tanpa keterlibatan parenkim serebral di
antaranya. Cavernoma adalah salah satu dari empat jenis utama malformasi vaskular dari
sistem saraf pusat, bersama dengan developmental venous anomaly, malformasi
arteriovenosa, dan telangiectasia kapiler.1 Pada literatur terdapat berbagai sinonim dari
cavernoma, seperti angioma kavernosa, malformasi cavernous, dan malformasi vaskular occult
angiografis. Meskipun cavernoma pertama kali diklasifikasikan sebagai kondisi langka,
cavernoma sekarang menjadi temuan yang semakin umum dalam studi neuroimaging, terutama
setelah munculnya magnetic resonance imaging (MRI).

Karena cavernoma biasanya tanpa gejala, angka kejadian yang sebenarnya tidak
diketahui. Menurut serangkaian otopsi, carvernoma terjadi pada sekitar 0,4% subjek, terhitung
5-13% dari semua malformasi vaskular serebral, dan hanya kedua setelah developmental
venous anomaly.2 Cavernoma terjadi sama pada pria dan wanita dan biasanya muncul antara
dekade kedua dan kelima kehidupan.3

Semua cavernoma awalnya dianggap memiliki penyebab kongenital. Namun, telah

ditunjukkan bahwa cavernoma adalah lesi dinamis yang mengalami perubahan seiring
perjalanan waktu (penampilan de novo, pertumbuhan, pengurangan ukuran).4 Pada beberapa
kesempatan, karsinoma menghilang setelah perdarahan.5 Beberapa faktor yang terkait dengan
pembentukan de novo karsinoma telah dilaporkan6: iradiasi kranial sebelumnya, infeksi virus
spesifik, pengaruh hormon, penyebab genetik, seeding di sepanjang jalur jarum saat biopsi, dan
developmental venous anomaly.* 7 Hubungan cavernoma dan developmental venous anomaly
harus dipertimbangkan karena kedua gangguan tersebut terjadi pada sekitar 30% kasus
menurut literatur medis.8 Pada kasus seperti ini, akan sangat berguna untuk melengkapi studi
radiologi dengan injeksi bahan kontras intravena karena, tidak seperti cavernoma,
developmental venous anomaly menunjukkan penyangatan yang intens (Gambar 1). Ada juga
penelitian yang melaporkan hubungan langka antara cavernoma, developmental venous
anomaly, dan telangiectasia kapiler sebagai spektrum dari satu disorder yang sama.
Telangiectasia kapiler paling baik dideteksi setelah pemberian kontras intravena.9 Berdasarkan
sejumlah studi histologis dan imunohistokimia, sebuah teori telah disebutkan dalam
pembentukan cavernoma pada kasus developmental venous anomaly sebelumnya10,11
(Gambar 2).

Studi genetik terbaru memberikan bukti adanya disfungsi gen spesifik yang terlibat
dalam angiogenesis pada pasien dengan cavernoma serebral yang diwariskan. Gen-gen ini
menyandikan protein yang berinteraksi pada junction sel endotel. Pasien-pasien ini akan
muncul dengan peningkatan permeabilitas vaskular yang disebabkan oleh tidak adanya atau
disfungsi pada junctional antara sel endotel. Tiga gen yang terkait pada familial cerebral
cavernoma telah diidentifikasi hingga saat ini. Gen-gen ini adalah CCM (Cerebral Cavernoma
Malformation): CCM1 (KRIT1), CCM2 (MGC4607), dan CCM3 (PDCD10). Dari ketiganya, gen
CCM3 dikaitkan dengan risiko perdarahan yang lebih tinggi sehingga cavernoma terdiagnosa
pada usia lebih dini.12

Gambaran Histologis

Pada pemeriksaan histologis, tampak vascular channel melebar, ukurannya bervariasi yang
dilapisi oleh epitel yang tipis dan lemah yang tidak memiliki lapisan elastis dan otot sehingga
menjadi predisposisi perdarahan. Saluran dikelilingi oleh matriks kolagen reaktif. Mungkin ada
kalsifikasi internal. Fitur histologis utama cavernomas adalah tidak adanya parenkim serebral
diantara celah lesi, yang membedakan cavernoma dari telangiectasia kapiler.10

Gambar 1 Cavernoma pada cerebellum kiri dengan developmental venous anomaly yang vena
pengumpulnya mengalir ke sinus transversal kiri. (a) dan b) citra MR kranial T2 WI dan citra MR kranial
echo-gradient T2 pada bidang aksial. Cavernoma di cerebellum. developmental venous anomaly terkait
dapat dicurigai pada (a). (c) Sekuens T1WI aksial jelas menunjukkan penyagatan pada developmental
venous anomaly dan tidak tampak penyangatan pada cavernoma setelah pemberian gadolinium
intravena.

Theory of cavernoma formation

Stenosis of collecting vein from the developmental venous anomaly

Increased pressure in the capillary bed

Microhemorrhages and red blood cell extravasation

Fibroblastic and endothelial proliferation

Cavernoma formation
Gambar 2 Teori pembentukan cavernoma dengan developmental aomaly sebelumnya.

Secara makroskopis, cavernoma adalah nodul kebiruan yang mengandung area

perdarahan pada berbagai tahap. Karena perdarahan berulang, carvernoma dikelilingi oleh
pseudokapsul otak gliotik yang terwarnai dengan hemosiderin (Gbr. 3). Seperti yang akan
dibahas di bawah, semua fitur histologis ini menggambarkan penampilan radiologis cavernoma.

Manifestasi Klinis

Cavernoma dapat terjadi pada seluruh bagian dari otak dan manifestasi klinis mereka
terutama tergantung pada lokalisasi mereka.

Cavernoma supratentorial adalah yang paling umum, terhitung sekitar 80% kasus.
Cavernoma terutama terjadi di daerah subkorteks dimana lobus frontal dan temporal adalah
yang paling sering terkena (Gbr. 4). Kejang adalah manifestasi klinis cavernoma yang paling
sering, umumnya terkait dengan perdarahan. Dapat terjadi pula sakit kepala, defisit neurologis
fokal lainnya, dan perdarahan.3,13

Gambar 3 Fitur histologis dari cavernoma. (a) Bagian histologis mikroskopis yang diwarnai dengan
hematoksilineosin menunjukkan lumina vaskular melebar kongestif dengan tanda-tanda trombosis yang
sering, parenkim serebral disekitarnya terdapat gliosis reaktif, dan deposisi hemosiderin. (b) Fotografi
makro dari lesi yang sama menunjukkan nodul kebiruan dengan perdarahan pada tahap yang berbeda.
Gambar 4 Axial T2-weighted MR image menunjukkan cavernoma khas yang terletak di area subkortikal
lobus frontal kiri.

Pada fossa posterior, cavernoma sebagian besar terjadi di prutuberance dan cerebellum
(Gbr. 5) dan manifestasi umumnya adalah defisit neurologis fokal, gangguan saraf kranial,
gangguan sensitivitas dan ataksia. Manifestasi klinis utama dari cavernoma intraventrikular
(sangat jarang) biasanya melibatkan hipertensi intrakranial yang disebabkan oleh obstruksi
cairan serebrospinal karena perdarahan berulang.14

Sejumlah faktor dilaporkan dapat memodifikasi riwayat alami dan perilaku lesi ini,
meningkatkan risiko perdarahan, sehingga membuat presentasi klinis yang lebih agresif (lesi
multiple, jenis kelamin perempuan, genotipe CCM3, diagnosis sebelum usia 35 tahun, lokasi
infratentorial, hubungan dengan developmental venous anomaly, dan lesi >1 cm15).
40% dari cavernoma tidak menunjukkan gejala dan kebetulan ditemukan selama pemeriksaan
radiologi.2,3,15
Gambar 5 (a) MRI echo-gradien T2 aksial menunjukkan cavernoma yang berpusat di protuberance. (b)
MRI T2 koronal menunjukkan cavernoma kecil di cerebellum kiri.

Gambaran Radiologi yang Khas

Computerized tomography (CT), dengan atau tanpa pemberian kontras, mendeteksi

hanya 30-50% lesi, yang menyebabkan underdiagnosis penyakit jika CT adalah satu-satunya
modalitas pencitraan yang digunakan.16 Cavernoma biasanya bermanifestasi sebagai lesi
hiperdens dan terdefinisi dengan baik, berbentuk bulat atau oval, kadang-kadang dengan
kalsifikasi internal. Parenkim otak di sekitarnya biasanya tetap normal. Biasanya ada sedikit
atau tidak ada efek massa pada struktur yang berdekatan dan tidak ada edema vasogenik.
Tampak penyangatan ringan atau bahkan tidak menyangat sama sekali setelah pemberian
kontras intravena17 (Gbr. 6).

MRI adalah teknik pencitraan utama untuk diagnosis dan evaluasi cavernoma,
sensitivitas lebih tinggi daripada CT. Penampilan cavernoma bervariasi tergantung pada tahap
perdarahan.17 Temuan paling umum dari cavernoma tanpa komplikasi dikenal sebagai lesi
popcorn yang melibatkan nukleus dengan sinyal heterogen pada sekuen T1 dan T2 (karena
trombosis, perdarahan, fibrosis, dan kalsifikasi) dikelilingi oleh cincin hemosiderin dengan
intensitas sinyal yang lebih rendah dalam sekuens T2WI (Gambar 7).

Gambar 6 Cavernoma terletak di daerah suprasylvian kanan, gambar CT yang khas. (a) CT aksial tanpa
kontras. (b) Gambar aksial serupa setelah injeksi kontras menunjukkan lesi bulat yang terdefinisi dengan
baik, densitas tinggi, tanpa edema atau efek massa dan tidak ada peningkatan setelah pemberian
kontras.
 Sekuens yang paling sensitive dalam mendeteksi cavernomas adalah echo gradient T2
WI.* 18 Lesi dikatakan blooming (lebih jelas divisualisasikan) karena efek kerentanan magnetik
yang disebabkan oleh produk degradasi hemoglobin.

Baru-baru ini telah ditunjukkan bahwa MRI medan tinggi (3T) memberikan karakterisasi
morfologi lebih baik, dimana sekuen Suceptibility-Weighted Imaging (SWI) lebih sensitif

Gambar 7 Cavernoma terletak di daerah suprasylvia kanan, gambar MR khas (kasus yang sama seperti
pada Gambar. 6). (a) dan (b)Gambar RM T1 dan T2 WI aksial, masing-masing, menunjukkan gambaran
popcorn yang khas pada cavernoma dengan tepi perifer hipointens pada T2-WI. (c) Tampak blooming
pada T2-WI gradient echo potongan aksial.
Gambar 8 Cavernoma parietal kiri dengan developmental venous anomaly. (a) Gambar MR T1-WI
koronal setelah pemberian gadolinium intravena yang menunjukkan cavernoma dan developmental
venous anomaly yang menyangat. (b) Arteriografi jelas menunjukkan anatomi developmental venous
anomaly, sedangkan cavernoma tetap occult.

untuk mendeteksi lesi kecil daripada sekuen konvensional.19 Seperti halnya CT,
parenkim di sekitarnya biasanya normal dan efek massa, edema, dan peningkatan setelah
pemberian gadolinium intravena jarang terjadi.

Arteriografi diindikasikan ketika ada keraguan tentang penyebab perdarahan otak, ketika
diagnosis cavernoma tidak dapat dipastikan dengan menggunakan CT atau MRI, dengan
maksud untuk mengesampingkan malformasi arteriovenosa sebagai penyebab perdarahan.
Arteriografi tidak diindikasikan ketika MRI menunjukkan gambar khas cavernoma. Cavernomas,
malformasi arteriovenosa trombosis, dan telangiectasia kapiler termasuk dalam kelompok
malformasi vaskular occult secara angiografi, dimana fitur utamanya adalah tidak adanya
anomali vaskular karena aliran darah yang lambat. Sejauh ini, ini adalah fitur yang paling
umum.20,21 Arteriografi sangat sensitif untuk menunjukkan developmental venous anomaly
yang terkait dengan cavernoma (Gambar 8), tetapi pemindaian MRI setelah pemberian kontras
intravena cukup andal untuk mengesampingkannya.

Gambar 9 Cavernomas dengan penampilan radiologi atipikal. (A) Gambar MR kranial T2WI aksial
menunjukkan cavernoma oksipital kanan besar dengan edema vasogenik dan efek massa ringan pada
kornu oksipital ventrikel lateral kanan. (b) Gambar MR T2WI koronal menunjukkan cavernoma di hemi –
protuberance kanan dengan tanda-tanda perdarahan baru. Gambar juga menunjukkan gambaran fluid-
fluid level di dalam cavernoma, hilangnya hypointens rim perifer, edema vasogenik, dan efek massa pada
ventrikel IV. (c) dan (d) Sekuens echo-gradient T2WI aksial. Perdarahan intraventrikular yang disebabkan
oleh perdarahan sebelumnya dari cavernoma yang terletak berdekatan dengan kornu oksipital ventrikel
lateral kanan.

Gambaran Radiologi Atipikal

Cavernoma dapat muncul dengan gambaran radiologi atipikal dalam hal penampilan,
ukuran, lokasi, dan jumlah.17 Dalam kasus perdarahan baru, yang biasanya terjadi bersamaan
dengan manifestasi klinis, cavernoma mungkin tidak memiliki penampilan tipikal dalam
modalitas pencitraan, dimana akan menunjukkan karakteristik atipikal seperti edema vasogenik,
efek massa pada struktur yang berdekatan, hilangnya cincin hemosiderin perifer hipointens,
fluid-fluid level, atau adanya perdarahan perilesi17 (Gambar 9). Dalam kasus ini, gambar serial
berguna jika perdarahan tidak dilakukan tindakan operasi.22,23

Ketika menemukan lesi hemoragik dalam sistem saraf pusat dengan edema
disekitarnya, Yung et al. mengatakan bahwa adanya tepi perifer hiperintens dalam sekuens
T1WI sangat sugestif terhadap cavernoma. Tepi ini didapatkan pada 62% perdarahan sekunder
akibat cavernoma, hanya pada 6% perdarahan sekunder akibat metastasis dan tidak
teridentifikasi pada perdarahan yang disebabkan oleh tumor primer atau perdarahan primer.
Untuk alasan ini, kehadiran tepi yang hiperintens dalam perdarahan di sistem saraf pusat
menunjukkan bahwa cavernoma sangat mungkin menjadi penyebab perdarahan.

Gambar 10 Axial T2-weighted gradient-echo sequence. Giant Cavernoma yang menempati sebagian
besar lobus oksipital kiri. Meskipun ukurannya besar, cavernoma ini tidak menunjukkan edema atau efek
massa pada struktur yang berdekatan.
 Kebanyakan cavernoma muncul dengan ukuran <3 cm dan bahkan milimetrik. Namun
demikian, lesi besar atau yang disebut cavernoma raksasa dapat terjadi25 (Gambar 10).

Cavernoma dilaporkan di banyak lokasi yang berbeda, dapat ditemukan di sumsum tulang
belakang, paling sering di daerah servikal, biasanya terjadi bersamaan dengan beberapa lesi
otak26 (Gbr. 11). Lesi subarachnoid, intraventrikular, sub-dural dan bahkan ekstradural serta
lesi pada sinus dura mater telah dilaporkan.

Gambar 11 Cavernoma fusiform di tulang belakang servikal, yang memanjang dari C2 ke C5 (a, b, dan c)
tetapi secara angiografis occult (panah di d).
Gambar 12 Typical multiple cavernomatosis. (a) T1-weighted sequence. (b) T2-weighted FLAIR
sequence. (c) T2-weighted sequence. (d) T2-weighted gradient-echo sequence. Semua sekuens
divisualisasikan dalam bidang aksial. Perhatikan performance superior dari sekuen gradien-echo T2WI
untuk memvisualisasikan lesi ini (termasuk yang telah diidentifikasi sebelumnya dan banyak lainnya)
karena magnetic susceptibility artefak, sekunder akibat produk degradasi hemoglobin.

Pada sekitar 15---20% kasus, lebih dari satu lesi didiagnosis, sebuah fenomena yang
dikenal sebagai multiple cavernomatosis. Kasus-kasus ini dikaitkan dengan riwayat cavernoma
di keluarga pada lebih dari 80% pasien, sedangkan hanya 15% kasus tanpa riwayat keluarga.
Beberapa lesi melibatkan risiko perdarahan yang lebih tinggi, dan dengan demikian, mereka
secara klinis bermanifestasi pada pasien pada usia lebih dini.28,29 Dalam kasus beberapa
cavernoma, seuens echo-gradient T2 (dan baru-baru ini, sekuens SWI) biasanya mendeteksi
jumlah lesi yang lebih tinggi daripada sekuens lainnya karena terdapat blooming pada lesi kecil
oleh efek kerentanan magnetik karena deposisi hemosiderin milimetrik18 (Gambar 12). Oleh
karena itu, ketika deposisi hemosiderin punctuate terlihat dalam sekuens gradien-echo T2,
multiple cavernomatosis harus dimasukkan dalam diagnosis banding, bersama dengan
angiopati hipertensi, angiopati amiloid, metastasis hemoragik, vaskulitis sistem saraf pusat,
cedera aksonal difus hemoragik, dan telangiektasia akibat radiasi.

Manajemen

Cavernoma yang terkait dengan kejang epilepsi biasanya dikelola dengan perawatan
medis konservatif obat antiepilepsi. Reseksi cavernoma diindikasikan ketika kejang tidak dapat
dikontrol dengan pengobatan farmakologis, efek samping dari obat terlalu serius, atau pasien
gagal mengikuti pengobatan. Sejumlah penelitian telah melaporkan tingkat bebas kejang
sebesar 60% menggunakan pengobatan farmakologis,30 sedangkan perawatan bedah
memberikan tingkat bebas kejang sekitar 80%.* 31 Lesi yang awalnya bermanifestasi dengan
perdarahan harus dikelola dengan pengobatan konservatif. Namun, reseksi bedah juga harus
dipertimbangkan jika perdarahan menyebabkan tanda-tanda neurologis yang serius, atau jika
rebleeding terjadi.

Tindakan bedah terutama diindikasikan pada lesi superfisial dan supratentorial yang
dapat dengan mudah dijangkau.

Biopsi dapat dilakukan ketika diagnosis tidak sepenuhnya dapat diandalkan. Perlu
dicatat bahwa reseksi seluruh lesi adalah wajib karena reseksi parsial memerlukan risiko
perdarahan yang lebih tinggi daripada dengan pengobatan konservatif.32

Terlepas dari pendekatan bedah yang sulit dan risiko gejala sisa, lesi batang otak dan
lesi ganglia basal harus dikelola lebih agresif karena mereka memiliki kecenderungan lebih
besar terjadinya perdarahan, sekuele dan mortalitas yang lebih tinggi. Ada kontroversi
mengenai apa pengobatan terapeutik yang paling tepat untuk lesi ini. Reseksi bedah harus
dilakukan. Namun, tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi memberi jalan bagi
radiosurgery stereotactic sebagai alternatif untuk pengobatan lesi dengan pendekatan bedah
yang sulit, dengan tingkat mortalitas morbiditas yang lebih rendah .

Kesimpulan

Cavernoma adalah malformasi vaskular yang biasanya dihadapi ahli radiologi dalam
praktik sehari-hari. Mereka hadir dengan fitur radiologi yang khas, terutama pada MRI, terkait
dengan produk darah subakut atau kronis. Untuk alasan ini, sekuens echo-gradien T2 sangat
membantu untuk identifikasi carvernoma. Cavernoma cukup umum dikaitkan dengan
developmental venous anomaly, dan dengan demikian, studi MRI diperlukan untuk visualisasi
yang lebih baik. Cavernoma dapat bermanifestasi dengan fitur atipikal, biasanya terkait dengan
perdarahan. Dalam kasus ini, tindak lanjut sangat berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Pengetahuan tentang fitur-fitur ini sangat penting untuk membuat diagnosis yang benar, yang
memungkinkan optimalisasi strategi pengobatan yang berbeda.

Daftar Pustaka

1. McCormick WF. The pathology of vascular (‘‘arteriovenous’’) malformations. J Neurosurg.

1966;24:807---16.

2. Robinson JR, Awad IA, Magdinec M, Little JR. Natural history of the cavernous angioma. J
Neurosurg. 1991;75:707---14.

3. del Curling O, Kelly DL, Elster A. An analysis of the natural history of cavernous angiomas. J
Neurosurg. 1991;75:702---8.

4. Houtteville JP. Brain cavernoma: a dynamic lesion. Surg Neurol. 1997;48:610---4.

5. Pérez López C, Isla Guerrero A, Gómez Sierra A, Budke M, Álvarez Ruiz F, Sarmiento
Martínez MA. Tratamiento de la cav- ernomatosis cerebral múltiple. Rev Neurol.
2002;35:407---14.

6. Vajtai I, Varga Z. Origin of the novo central nervous system cavernomas. J Neurosurg.
1998;88:616---7.

7. Ogilvy CS, Moayeri N, Golden J. Appearance of a cavernous hemangioma in the cerebral

cortex after a biopsy of a deeper lesion. Neurosurgery. 1993;33:307---9.

8. Revert Ventura AJ, Martí-Bonmatí L, Poyatos Ruipérez C, Pallardó Calatayud Y, Arana E,

Mollá Olmos E. Association of cavernous and venous angiomas. Rev Neurol. 2007;22: 839---
45.

9. Abla A, Wait SD, Uschold T, Lekovic GP, Spetzler RF. Develop- mental venous anomaly,
cavernous malformation and capillary telangiectasia: spectrum of a single disease. Acta
Neurochir. 2008;150:487---9.

10.Dillon WP. Cryptic vascular malformations: controversies in terminology, diagnosis,

pathophysiology, and treatment. Am J Neuroradiol. 1997;18:1839---46.

11.Sure U, Butz N, Schlegel J. Endothelial proliferation, neoangio- genesis, and potential de

novo generation of cerebrovascular malformations. J Neurosurg. 2001;94:972---7.
12.Yadla S, Jabbour PM, Shenkar R, Shi C, Campbell PG, Awas IA, et al. Cerebral cavernous
malformations as a disease of vascu- lar permeability: from bech to bedside with caution.
Neurosurg Focus. 2010;29:E4.

13.Lobato RD, Pérez C, Rivas JJ, Cordobés F. Clinical, radiological and pathological spectrum
of angiographically occult intracra- nial vascular malformations. J Neurosurg. 1988;68:518---
31.

14.Iza-Vallejo B, Mateo-Sierra O, Mosqueira-Centurión B, Ruiz- Juretschke F, Carrillo R.

Cavernomas cerebrales. Revisión y actualización etiológica, clínica y terapéutica. Rev
Neurol. 2005;41:725---32.

15.Batra S, Lin D, Recinos PF, Zhang J, Rigamonti D. Cavernous malformations: natural

history, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5:659---70.

16.Vaquero J, Salazar J, Martínez R, Martínez P, Bravo G. Caver- nomas of the central nervous
system: clinical syndromes, CT scan diagnosis and prognosis after surgical treatment. Acta
Neu- rochirurg. 1987;85:29---33.

17.Rivera PP, Willinsky RA, Porter PJ. Intracranial cavernous mal- formations. Neuroimag Clin
North Am. 2003;13:27---40.

18.Brunereau L, Labaug P, Tournier-Lasserve E, Laberge S, Levy C, Houtteville JP. Familial

form of intracranial cavernous angioma: MR imaging findings in 51 families. Radiology.
2000;214:209---16.

19.Campbell PG, Jabbour P, Yadla S, Awad IA. Emerging clini- cal imaging techniques for
cerebral cavernous malformations: a systematic review. Neurosurg Focus. 2010;29:E6.

20.Numaguchi Y, Fukui M, Miyake E, Kishikawa T, Ikeda J, Matsuura K, et al. Angiographic

manifestations of intracerebral cavernous hemangioma. Neuroradiology. 1977;14:113---6.

21.Tomlinson F, Houser OW, Scheithauer BW. Angiographically occult vascular malformations:

a correlative study of features on magnetic resonance imaging and histological examination.
Neurosurgery. 1994;34:92---9.

22.Rigamonti D, Drayer BP, Johnson PC, Hadley MN, Zabramski J, Spetzler RF. The MR
appearance of cavernous malformations (angiomas). J Neurosurg. 1987;67:518---24.

23.Willinsky R, Harper W, Wallace MC, Kucharczyk W, Montanera W, Mikulis D, et al. Follow-up

MR of intracranial cavernomas: the relationship between haemorrhagic events and
morphology. Interv Neuroradiol. 1996;2:127---35.
24.Yun TJ, Na DG, Kwon BJ, Rho HG, Park SH, Suh YL, et al. A T1 hyperintense perilesional
signal aids in the differentiation of a cavernous angioma from other hemorrhagic masses. Am
J Neuroradiol. 2008;29:494---500.

25.Kan P, Tubay M, Osborn A, Blaser S, Couldwell WT. Radiographic features of tumefactive

giant cavernous angiomas. Acta Neu- rochir. 2008;150:49---55.

26.Toldo I, Drigo P, Mammi I, Marini V, Carollo C. Vertebral and spinal cavernous angiomas
associated with familial cerebral cavernous malformation. Surg Neurol. 2009;71:167---71.

27.Kivelev J, Niemelä M, Kivisaari R, Hernesniemi J. Intraventric- ular cerebral cavernomas: a

series of 12 patients and review of the literature. J Neurosurg. 2010;112:140---9.

28.Gómez-Sierra A, Rodríguez de Lope A, Mateo-Sierra O. Caver- nomatosis cerebral familiar.

Neurocirugía. 1998;9:312---5.

29.Labauge P, Brunereau L, Laberge S, Houtteville JP. Prospective follow-up of 33

asymptomatic patients with familial cerebral cavernous malformations. Neurology.
2001;57:1825---8.

30.Noto S. Management of patients with cavernous angiomas presenting epileptic seizures.

Surg Neurol. 2005;64: 495---8.

31.Ferroli P. Cerebral cavernomas and seizures: a retrospective study on 163 patients who
underwent pure lesionectomy. Neurol Sci. 2006;26:390---4.

32.Amin-Hanjani S, Ogilvy CS, Ojemann RG, Crowell RM. Risks of surgical management for
cavernous malfor- mations of the nervous system. Neurosurgery. 1998;42: 1220---8.

33.Hasegawa T, McInerney J, Kondziolka D. Long-term results after stereotactic radiosurgery

for patients with cavernous malfor- mations. Neurosurgery. 2002;50:1190---7.