INSTRUMEN SUPERVISI MAHASISWA KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN SECARA LANGSUNG

Nama Mahasiswa : Hari/Tanggal :

Supervisor : Ruangan :

Petunjuk:
Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak”
bila pekerjaan tidak dilakukan.

No. Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
A. PENGKAJIAN
1. Perawat mengenalkan diri pada pasien
2. Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien:
a. Identitas pasien
b. Alasan pasien masuk RS
c. Riwayat penyakit saat ini
d. Riwayat kesehatan masa lalu
e. Genogram
f. Kebutuhan dasar
g. Riwayat sosial
h. Pemeriksaan fisik head to toe
i. Refleks
j. Pola tumbuh kembang
k. Riwayat imunisasi
l. Rumusan masalah keperawatan
3. Perawat mendokumentasikan hasil pengkajian pada format
yang tersedia
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perawat merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan data
2. Perawat merumuskan diagnosa keperawatan menggunakan
format P-E-S
3. Perawat mendokumentasikan rumusan diagnosa keperawatan
pada format yang tersedia
C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Perawa membuat rencana intervensi sesuai dengan diagnosa
keperawatan
2. Perawat menentukan tujuan
3. Perawat menentukan kriteria hasil
4. Perawat mendokumentasikan rencana intervensi pada format
yang tersedia
D. IMPLEMENTASI
1. Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
intervensi yang direncanakan
2. Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan SOP
3. Perawat memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan
4. Perawat melakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan pasien
5. Perawat membina hubungan baik dengan pasien
 6. Perawat menjaga privacy pasien dalam melakukan tindakan
keperawatan
7. Perawat memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
8. Perawat melaksanakan tindakan kolaboratif sesuai dengan
kebutuhan
9. Perawat mendokumentasikan tindakan keperawatan pada
format yang tersedia
E. EVALUASI
1. Perawat mengevaluasi tindakan mengacu pada kriteria hasil
2. Perawat membuat SOAP
3. Perawat memodifikasi rencana
4. Perawat mendokumentasikan evaluasi tindakan keperawatan
pada format yang tersedia
Total Skor

Keterangan:
Dilakukan = nilai 1 Nilai = Total skor x 100 = ………..
Tidak dilakukan = nilai 0 23

Tanggapan yang disupervisi :

…………………………………………………………………………………………………
……………
Pengarahan langsung :
…………………………………………………………………………………………………
……………………..
Saran dan tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………
…………………..

Yang disupervisi Supervisor,

(…………………………..……………) (………………………………………..)
 INSTRUMEN SUPERVISI PESERTA DIDIK
PANAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa : Hari/Tanggal :

Supervisor : Ruangan :

No Aspek yang dinilai Skor Nilai Keterangan

1 Salam teraupetik dengan lingkungan 10
tempat praktik
2 Membina hubungan yang baik dengan 10
lingkungan praktek dan senior
3 Terampil, cekatan, inovatif 10
4 Melakukan tindakan keperawatan dengan 10
keterampilan skill yang baik
5 Ketekunan, kerajinan 10
6 Bekerjasama dan berpatisipasi dalam 10
kegiatan ruangan
7 Datan keruangan tepat waktu 10
8 Pulang tepat waktu 10
9 Menampilkan sikap bail dan sopan 10
10 Bersopan baik terhadap pasien dan 10
keluarga pasien
Total Nilai 10

Mahasiswa yang disupervisi, Supervisor,

(……………………………………..) (………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN DAN LAPORAN
PESERTA DIDIK

A. Format Penilaian Partisipasi Pre Conference

Nilai
No Aspek yang Dinilai Ket
0 1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference N1
2 Mengemukakan pendapat
N2
selama pre conference
3 Ketrampilan
a. Persiapan N3 = a+b+c
b. Pelaksanaan 3
c. Sesudah pelaksanaan
4 Kehadiran N4

Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4

Mahasiswa yang disupervisi, Supervisor,

(……………………………………..) (………………………………………)
B. Format Penilaian Partisipasi Post Conference

Nilai
No Aspek yang Dinilai Ket
0 1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference N1
2 Mengemukakan pendapat selama N2
post conference
3 Ketrampilan N3 = a+b+c
a. Persiapan 3
b. Pelaksanaan
c. Sesudah pelaksanaan
4 Laporan N4 = a+b
a. Kerapihan Laporan 2
b. Sistematis Laporan
5 Kehadiran N5

Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4+N5

Mahasiswa yang disupervisi, Supervisor,

(……………………………………..) (………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN DAN RESPONSI

Nama Mahasiswa : Hari/Tanggal :

Supervisor : Ruangan :

NO. KOMPONEN YANG DINILAI Nilai Ket

0 1 2 3 4
1 A. Pengkajian N1 = a+b
a. Ketepatan Data (S) 2
b. Ketepatan Data (O)
2 B. Analisa N2 = a+b+c+d
a. Ketepatan menentukan diagnose 4
b. Ketepatan menentukan masalah/kebutuhan
c. Ketepatan menentukan diagnose potensial
d. Ketepatan menentukan antisipasi tindakan
segera
3 C. Implementasi N3
Berdasarkan diagnose/masalah/kebutuhan
4 D. Responsi N4 = a+b
a. Penguasaan kasus 2
b. Rasionalisasi terhadap tindakan

Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4

4
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS

Nama Mahasiswa : Hari/Tanggal :

Supervisor : Ruangan :

NO ITEM YANG DINILAI RENTANG NILAI

NILAI
A. SISTEMATIKA (20 %)
1. Susunan kalimat / penggunaan bahasa
a. Baku sesuai EYD
b. Ketepatan cara pengutipan 1-10
c. Tidak terdapat kesalahan penulisan
d. Teknik penulisan sesuai aturan
2. Kepustakaan
a. Jumlah literature
b. Ketepatan cara penulisan kepustakaan 1-10
c. Literatur mutahir
d. Validitas literature
JUMLAH TOTAL 80
NO ITEM YANG DINILAI RENTANG NILAI
NILAI
B. ISI TULISAN ( 50 %)
1. Konsep dasar
a. Kesesuaian konsep dasar dengan kasus
b. Ketepatan dalam mengutip data fokus.
c. Ketepatan dalam menentukan kebutuhan
1-10
d. Ketepatan dalam melakukan tindakan
2. Resume kasus/perasat
Lengkap mulai pengkajian, intervensi,
1-10
persiapan, implementasi, sampai evaluasi
3. Pembahasan
a. Arah bahasan sesuai permasalahan yang
muncul dan alur pembahasan.
b. Argumentasi penulis didukung data,
referensi/ analisa empiric
c. Tidak mengulang / hanya
1-10
membandingkan antara teori dengan
kasus
4. Isi tulisan
a. Sesuai dengan yang dikonsultasikan 1-10
JUMLAH TOTAL 90

Mahasiswa yang disupervisi, Supervisor,

(……………………………………..) (………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN DIRECT OBSERVASIONAL PROCEDURE SKILL (DOPS)

NAMA MAHASISWA :
HARI/ TANGGAL PELAKSANAAN :
RUANG :
PROSEDUR TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

NO KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4 TO

1 Mendemonstrasikan pemahaman mahasiswa kepada

pembimbing
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan
langkah prosedur tindakan
b. Menjelaskan anatomi fisiologi terkait organ yang
akan dilakukan tindakan
2 a. Melaksanakan Informed Concent
b. Mejelasakan prosedur kepada pasien
c. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan
keluarga
3 a. Mendemonstrasikan persiapan procedure yang
sesuai
b. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
c. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
d. Melibatkan anggota keluarga klien
4 Melakukan prosedur tindakan secara aman dan benar
kepada pasien*

5 a. Kemampuan secara teknik

b. Melakukan tindakan sesuai urutan
c. Melakukan tindakan secara efektif
d. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6 a. Teknik Septic
b. Hand hygiene/ cuci tangan dengan benar
c. Menggunakan APD dengan benar
d. Menjaga kestrerilan dan atau kebersihan alat
dengan benar
7 Mencari bantuan saat diperlukan

8 a. Manajemen sesudah procedure

b. Menjelaskan kepada pasien apa yang harus
dilakukan setelah tindakan
c. Memonitor hasil tindakan
d. Membereskan alat dan merapikan alat dengan
 memperhatikan universal precaution
e. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
9 Kemampuan Komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan kepada klien / klg untuk
bertanya atau menjawab pertanyaan
b. Berbicara dengan kata-kata yang sopan dan santun
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10 Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek
b. Empati
c. Percaya kepada klien
d. Sadar akan keterlibatan klien
11 Mempertahankan keselamatan pasien dari tahap pre
interaksi sampai terminasi

Jumlah skor

Nilai : (jumlah skor/ 44) x 100

1= melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4= melakukan TO = tidak

kurang dari 25% 26-50% dari sub 51 – 75 dr sub >75% drsub terobservasi =
dr sub komponen komponen komponen komponen 0

…………………………………………, NILAI :

Supervisor,

(……………………)