PEREKRUTAN ANGGOTA SPI

No. Dokumen No.Revisi Halaman

01/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 1/ 1

Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit:
SPO
15 Juli 2013

Dr. Arrus Ferry

Pengertian : Pedoman untuk merekut anggota baru yang kompatibel sebagai
anggota SPI yang bertanggung jawab
Tujuan : Terbentuknya badan SPI yang berisikan anggota yang kompatibel dan
penuh tanggung jawab

Kebijakan : SK Direktur No : 260/RSNH/SK-DIR/VII/2013 tentang Kebijakan

Pembentukan, Organisasi, Dan Tata Kerja Satuan Pemeriksa Internal
(SPI)

Prosedur : 1. Calon anggota mengajukan surat lamaran ditujukan kepada

Direktur RS Nur Hidayah
2. Calon anggota diseleksi melalui seleksi wawancara yang dilakukan
oleh Direktur dan Ketua SPI
3. Calon anggota yang terpilih ditetapkan sebagai anggota dan diberi
materi SPI
4. Anggota baru yang sudah terpilih mempresentasikan materi SPI
kepada seluruh jajaran manajemen 7 hari terhitung setelah anggota
tersebut ditetapkan sebagai anggota SPI.
5. Anggota baru bekerja setelah presentasi dinyatakan berhasil oleh
manajemen melalui voting. Apabila dinyatakan belum berhasil,
maka anggota baru wajib mengulang presentasi 7 hari terhitung
setelah presentasi awal, begitu seterusnya sampai dinyatakan
berhasil oleh manajemen.
Unit Terkait : Direktur, Jajaran Manajemen, Tim SPI
 PERENCANAAN PROGRAM KERJA SPI TAHUNAN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

02/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 1/ 2

Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit:
SPO
15 Juli 2013

Dr. Arrus Ferry

Pengertian : Pedoman dalam merencanakan program untuk melaksanakan tugas

dan tanggung jawab SPI selama satu tahun.
Tujuan : Terselenggaranya kegaiatan audit yang konsisten dan sesuai dengan
program yang telah dibuat.
Kebijakan : SK Direktur No : 261/RSNH/SK-DIR/VII/2013 Tentang Program
Kerja Satuan Pemeriksa Internal
Prosedur : 1. Seluruh tim SPI melaksanakan rapat untuk membahas program SPI
tahunan.
2. Penyusunan Rencana Kerja Tahunan SPI perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
1) Tujuan, jenis dan luasnya cakupan kerja, jadual
pelaksanaan, pelaporan sertalokasi audit.
2) Ketentuan mengenai ukuran keberhasilan kinerja dan
indikator kinerja yang terdapat pada tiap kegiatan atau
program audit.
3) Ketersediaan anggaran, waktu, jumlah personalia dan
peralatan lainnya.
4) Program untuk kebutuhan sumber daya manusia dan
program pengembangan yang meliputi:
- Uraian tugas setiap auditor internal.
- Persyaratan kualifikasi dan kemampuan individu dari
setiap auditor internal
 PERENCANAAN PROGRAM KERJA SPI TAHUNAN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

02/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 0 2/2

- Program pelatihan dan pengembangan bagi setiap

auditor internal.
- Penilaian kinerja, coaching dan konseling bagi
tiap auditor internal sebagai bagian dari proses
pengembangan profesionalisme para auditor internal.
3. Program Kerja SPI Tahunan disahkan oleh Direktur
Unit Terkait : Direktur, Tim SPI
 PELAKSANAAN PROGRAM KERJA SPI

No. Dokumen No.Revisi Halaman

03/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 1/ 1

Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit:
SPO
15 Juli 2013

Dr. Arrus Ferry

Pengertian : Pedoman dalam melaksanakan penelitian Standar Pelayanan Minimal
dan Monitoring Harian
Tujuan : Sebagai bahan acuan dalam pelaksanaan penelitian

Kebijakan : SK Direktur No : 261/RSNH/SK-DIR/VII/2013 Tentang Program

Kerja Satuan Pemeriksa Internal
Prosedur : 1. Pelaksanaan penelitian sesuai dengan jadwal & cara yang telah
ditetapkan sesuai dengan Program Kerja SPI Tahunan
2. Penelitian standar pelayanan minimal dilakukan oleh tim SPI
3. Hasil penelitian dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan
dan telah disetujui oleh pihak manajemen/ Direksi RS
Unit Terkait : Tim SPI,UGD, Rajal, Ranap, OK, Persalinan & Perinatologi, Rontgen,
Laboratorium, Rehab Medik, farmasi, Gizi, Transfusi Darah, GAKIN,
Rekam Medik, Pengolahan Limbah, Ambulance, Pemulasaran jenazah,
IPSRS, Loundry, PPI
 PENENTUAN INDIKATOR
SPM (STANDAR PELAYANAN MINIMAL)

No. Dokumen No.Revisi Halaman

04/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 1/ 1

Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit:
SPO
15 Juli 2013

Dr. Arrus Ferry

Pengertian : Sebagai pedoman dalam pelaksanaan penelitian yang kaitannya
dengan pencapaian target hasil penelitian
Tujuan : Sebagai bahan acuan pelaksanaan kegiatan penelitian SPM

Kebijakan : 1) Kepmenkes RI Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2) SK Direktur No : 261/RSNH/SK-DIR/VII/2013 Tentang Program
Kerja Satuan Pemeriksa Internal

Prosedur : 1. Tim SPI melihat hasil pencapaian standar pelayanan minimal

tahun sebelumnya.
2. Melakukan penyesuaian indikator atau target pencapaian terhadap
indikator standar pelayanan minimal yang baru
3. Indikator SPM baru disampaikan pada pihak manajemen RS
4. Pernyataan persetujuan oleh pihak manajemen/ direksi RS

Unit Terkait : Tim SPI, UGD, Rajal, Ranap, OK, Persalinan & Perinatologi, Rontgen,
Laboratorium, Rehab Medik, farmasi, Gizi, Transfusi Darah, GAKIN,
Rekam Medik, Pengolahan Limbah, Ambulance, Pemulasaran jenazah,
IPSRS, Loundry, PPI
 SURVEI KEPUASAN PASIEN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

05/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 1/ 3

Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit:
SPO 15 Juli 2013

Dr. Arrus Ferry

Pengertian : Tata cara pelaksanaan penelitian mutu layanan tentang angka kepuasan
pelanggan terhadap kinerja Unit Rawat Inap dengan menggunakan form
kepuasan

Tujuan : Memberikan panduan tata cara penelitian mutu sehingga dapat dilaksanakan
dengan benar dan terarah
Kebijakan / : 1. Menkes No : 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
Referensi Minimal Rumah Sakit
2. SK Direktur No : 261/RSNH/SK-DIR/VII/2013 Tentang Program Kerja
Satuan Pemeriksa Internal

Prosedur 1. Pasien dirawat inap selama ≥ 2 hari

2. Petugas menyiapkan form kepuasan pasien rawat inap
3. Petugas mendatangi pasien
4. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
5. Petugas menjelaskan cara pengisian form kepuasan kepada pasien atau
keluarga pasien
6. Petugas menawarkan apakah form kepuasan akan diisi sendiri atau
dibantu untuk mengisi oleh petugas
a. Diisi sendiri
b. Dibantu petugas
7. Pasien / Keluarga pasien / Petugas mengisi form kepuasan
8. Petugas mereview dan memastikan semua pertanyaan dalam check list
form kepuasan sudah terisi
9. Petugas meminta tanda tangan persetujuan kepada responden
10. Petugas mengucapkan terimakasih
 SURVEI KEPUASAN PASIEN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

05/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 2/3

11. Petugas meminta maaf jika pelayanan di RS Nur Hidayah masih

banyak kekurangan dan akan segera disampaikan pada bagian yang
terkait untuk segera ditindaklanjuti
12. Petugas menyampaikan ” silahkan misalnya nanti ada masukan
untuk RS Nur Hidayah bisa disampaikan pada nomor yang sudah
ditempel
Petugas merekap semua kuesioner yang didapat pada hari tersebut

13. Petugas melakukan dokumentasi & rekapitulasi form kepuasan

Unit Terkait : Rawat Inap

Dokumen Terkait : Formulir Kepuasan
Diagram Alir :
 SURVEI KEPUASAN PASIEN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

05/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 3/3

Pasien Ranap ≥ 2 hari

Siapkan form kepuasan Ranap

Petugas mendatangi pasien

Mengucapkan salam &

memperkenalkan diri

menjelaskan cara pengisian form

kepuasan

menawarkan apakah form kepuasan

akan diisi sendiri atau dibantu petugas

Diisi Dibant
sendiri u
petuga
s
Pasien/ keluarga pasien/ Petugas
mengisi form kepuasan
Memastikan semua checklist sudah terisi

Minta tanda tangan persetujuan

Mengucapkan terimakasih

meminta maaf jika pelayanan di RS Nur

Hidayah masih banyak kekurangan

Jika ada masukan lagi bisa disampaikan

melalui no telp yang sudah ditempel

Dokumentasi &
Rakapitulasi hasil
survei
 MONITORING PROSES LAYANAN DAN ASPEK FISIK

No. Dokumen No.Revisi Halaman

06/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 1/ 1

Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit:
SPO
15 Juli 2013

Dr. Arrus Ferry

Pengertian : Sebagai pedoman dalam melaksanakan penelitian dalam layanan dan
aspek fisik
Tujuan : Sebagai bahan acuan dalam pelaksanaan penelitian dalam layanan dan
aspek fisik

Kebijakan : SK Direktur No : 261/RSNH/SK-DIR/VII/2013 Tentang Program

Kerja Satuan Pemeriksa Internal
Prosedur : 1. Pelaksanaan penelitian sesuai dengan cara yang telah ditetapkan
2. Penelitian dalam layanan dan aspek fisik dilakukan oleh tim SPI
3. Hasil penelitian dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan
dan telah disetujui oleh pihak manajemen/ Direksi RS
Unit Terkait : Tim SPI, UGD, Rajal, Ranap, OK, Persalinan & Perinatologi, Rontgen,
Laboratorium, Rehab Medik, farmasi, Gizi, Transfusi Darah, GAKIN,
Rekam Medik, Pengolahan Limbah, Ambulance, Pemulasaran jenazah,
IPSRS, Loundry, PPI
 PELAPORAN HASIL PENELITIAN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

07/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 1/ 1

Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit:
SPO
15 Juli 2013

Dr. Arrus Ferry

Pengertian : Sebagai pedoman dalam melaksanakan pelaporan hasil penelitian
Tujuan : Sebagai bahan acuan dalam pelaporan hasil penelitian

Kebijakan : SK Direktur No : 261/RSNH/SK-DIR/VII/2013 Tentang Program

Kerja Satuan Pemeriksa Internal
Prosedur : 1. Laporan hasil penelitian mengungkapkan hal-hal sebagai berikut :
- Hal-hal yang masih merupakan masalah dan belum dapat
terselesaikan hingga saat audit berakhir.
- Pengakuan terhadap prestasi kerja auditee, hasil perbaikan yang
telah dilaksanakan terutama bila perbaikan ini dapat diterapkan
pada bagian lain.
- Rekomendasi tindak lanjut bila memang ada hal-hal yang
perlu dilakukan perbaikan pada proses kerja auditee.
2. Ketua SPI me-review dan menyetujaui laporan hasil penelitian
3. Hasil penelitian dilaporkan kepada Direktur untuk disahkan dan
ditembuskan kepada Dewan Pengawas
Unit Terkait : Direktur, Tim SPI,UGD, Rajal, Ranap, OK, Persalinan & Perinatologi,
Rontgen, Laboratorium, Rehab Medik, farmasi, Gizi, Transfusi Darah,
GAKIN, Rekam Medik, Pengolahan Limbah, Ambulance, Pemulasaran
jenazah, IPSRS, Loundry, PPI
 TINDAK LANJUT HASIL PENELITIAN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

08/SPI/SPO/RSNH/VII/2013 1/ 1

Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit:
SPO
15 Juli 2013

Dr. Arrus Ferry

Pengertian : Sebagai pedoman dalam melaksanakan tindak lanjut hasil penelitian

Tujuan : Sebagai bahan acuan dalam tindak lanjut hasil penelitian

Kebijakan : SK Direktur No : 261/RSNH/SK-DIR/VII/2013 Tentang Program

Kerja Satuan Pemeriksa Internal
Prosedur : 1. Tim SPI melakukan pemeriksaan sehubungan dengan tindak lanjut
hasil penelitian.
2. Pemeriksaan dilakukan sesuai dengan jangka waktu perbaikan
yang diberikan kepada unit terkait
3. Ketua SPI melaporkan kepada Direktur jika unit yang terkait tidak
melaksanakan rekomendasi yang telah ditetapkan
Unit Terkait : Direktur, Tim SPI,UGD, Rajal, Ranap, OK, Persalinan & Perinatologi,
Rontgen, Laboratorium, Rehab Medik, farmasi, Gizi, Transfusi Darah,
GAKIN, Rekam Medik, Pengolahan Limbah, Ambulance, Pemulasaran
jenazah, IPSRS, Loundry, PPI