ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG ICU RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
TANGGAL 23 MEI 2017

OLEH

KELOMPOK 1 B12C

ANAK AGUNG ARI WIRASTUTI 193223162

ANAK AGUNG DEWI UNTARI 193223163

ANAK AGUNG PUTRI DIARI 193223164

DEWA AYU MADE DWI WAHYUNI 193223165

GUSTI AYU KT DESI WIDIANTARI 193223166

GUSTI AYU NYOMAN ASTARIANI 193223167

I DEWA NYM ALIT YUDI PRAMANA P 193223168

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG ICU RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
TANGGAL 23 MEI 2017

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Prambanan
Tanggal Masuk : 21 Mei 2017
Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2017
No. Register : 1010XX
Diagnosa Medis : Pneumonia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn X
Umur : 35 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak kandung
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Prambanan
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Gagal nafas
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur pada tanggal 21 Mei 2017,
pasien tidak dapat diajak berkomunikasi. Pada pukul 12.30 pasien dibawa ke RSUD
Prambanan untuk mendapatkan perawatan medis. Karena kondisi pasien yang perlu
penanganan lebih lanjut dan fasilitas yang memadai, pasien dirujuk ke RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten. Pada pukul 13.30 pasien telah sampai di IGD dan telah dilakukan
pemereksiaan Tekanan darah 60/palpasi, terpasang SIMV rate 12 RR 23x/menit
20x/menit suhu 36,5’C nadi 106x/menit SaO2 95% kesadaran apatis GCS E4 M6 Vx dan
diberikan terapi infus NaCl 0,9% loading 500cc Injeksi ranitidin 500mg dan ondansentron
4mg, telah dilakukan head up 30’, pemasangan DC, NGT dan oksigen 4 liter/mnt. Pada
pukul 17.30 pasien dipindahkan ke HCU dan telah dilakukan foto thorax, didapatkan hasil
adanya pneumonia. Pada tanggal 22 mei 2017 kondisi pasien semakin kritis maka pada
jam 17.30 dipindahkan ke ICU. Di ICU pasien mengalami gagal nafas lalu dilakukan
pemasangan intubasi dan ventilator.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien mengatakan, pasien langsung dibawa ke RSUD Prambanan untuk
mendapat penanganan medis

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi, riwayat TB dan gejala
stroke 5 tahun yang lalu. Karena penyakit tersebut pasien lebih banyak beristirahat di
rumah. Pasien tidak memiliki riwayat DM, jantung ataupun hepatitis
2. Pernah dirawat
-
3. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat.

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda
3. Riwayat Penyakit Keluarga (genogram jika diperlukan)
Keluarga pasien mengatakan ada riwayat penyakit hipertensi dari keluarga ibu pasien
4. Diagnosa Medis dan therapi
Diagnosa Medis : Pneumonia
 Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan Farmakodinamik
23 Mei 2017
Cairan IV Nacl 0,9% 20tpm Elektrolit Memenuhi kebutuhan
Sodium chlorida cairan dan elektrolit
Peroral Asam folat 0,4mg/12jam Vitamin asam Memproduksi sel
folat 0,4 mg darah merah dan
mencegah anemia
B12 1mg/12 jam Vitamin zat besi Memproduksi sel
darah merah dan
menjaga sistem saraf
Parenteral Ranitidine 50mg/12 jam H2 antagonis Obat tukak lambung
ranitidine Hcl 21
mg
Levofloxacym 750 mg/24 Antibiotik Untuk mengobati
jam infeksi bakteri
pneumonia
24 Mei 2017
Cairan IV Nacl 20 tpm Eletrolit Sodium Memenuhi kebutuhan
Chlorida cairan dan elektrolit
Ringer laktat Loading 1 Elektrolit per Memenuhi kebutuhan
flabot 1 hari 1000 ml natrium cairan dan elektrolit
laktat 3,1 gr nacl dan mengatasi
6gr Kclo 3gr dehidrasi
cacl2 0,2 gr air
untuk injeksi
aquadest
1000ml
Manitol 125 mg/6jam Deuretik Mengurangi edema
osmotik Manitol otak dan mengatasi
2% oliguria
Peroral Asam folat 0,4 mg/6jam Vitamin asam Memproduksi sel
folat 0,4 mg darah merah dan
mencegah anemia
B12 1mg/12jam Vitamin zat besi Memproduksi sel
darah merah dan
memelihara kesehatan
sistem saraf
Parenteral Ranitidine 50mg/12jam H2 antagonis Obat tukak lambung
ranitidine Hcl21
mg
Levofloxacym 750mg/24 Antibiotik Untuk mengobati
jam infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri pada
pneumonia
 Furosemid 20mg/12jam Deuretik Untuk mengurangi
furosemid 20mg cairan dalam tubuh dan
membuang lewat
saluran kemih
25 Mei 2017
Cairan IV Nacl 20 tpm Eletrolit Sodium Memenuhi kebutuhan
Chlorida cairan dan elektrolit
Ringer laktat Loading 1 Elektrolit per Memenuhi kebutuhan
flabot 1 hari 1000 ml natrium cairan dan elektrolit
laktat 3,1 gr nacl dan mengatasi
6gr Kclo 3gr dehidrasi
cacl2 0,2 gr air
untuk injeksi
aquadest
1000ml
Manitol 125 mg/6jam Deuretik Mengurangi edema
osmotik Manitol otak dan mengatasi
2% oliguria
Peroral Asam folat 0,4 mg/6jam Vitamin asam Memproduksi sel
folat 0,4 mg darah merah dan
mencegah anemia
B12 1mg/12jam Vitamin zat besi Memproduksi sel
darah merah dan
memelihara kesehatan
sistem saraf
Parenteral Ranitidine 50mg/12jam H2 antagonis Obat tukak lambung
ranitidine Hcl21
mg
Levofloxacym 750mg/24 Antibiotik Untuk mengobati
jam infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri pada
pneumonia
Furosemid 20mg/12jam Deuretik Untuk mengurangi
furosemid 20mg cairan dalam tubuh dan
membuang lewat
saluran kemih

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Tidak terkaji
b. Pola Nutrisi-Metabolik
• Sebelum sakit :
 Tidak terkaji
• Saat sakit :
Berdasarkan hasil observasi, pasien terpasang NGT, pemenuhan kebutuhan nutrisi
melalui NGT dan nutrisi parenteral melalui infus
c. Pola Eliminasi
• Sebelum sakit :
Tidak terkaji
• Saat sakit :
Berdasarkan hasil observasi, pasien terpasang DC, pemenuhan kebutuhan eliminasi
melalui cateter
d. Pola Gerak dan aktivitas
• Aktivitas

Tabel 3.1
Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.

• Latihan
Sebelum sakit
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji. Pasien bedrest dan dalam keadaan somnolen
e. Pola koqnitif dan Persepsi
• Sebelum sakit :
Tidak terkaji
• Saat sakit :
 Tidak terkaji
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Tidak terkaji
g. Pola Tidur dan Istirahat
• Sebelum sakit :
Tidak terkaji
• Saat sakit :
Pasien dalam tingkat kesadaran somnolen
h. Pola Peran-Hubungan
• Sebelum sakit :
Tidak terkaji
• Saat sakit :
Tidak terkaji
i. Pola Seksual-Reproduksi
• Sebelum sakit :
Tidak terkaji
• Saat sakit :
Tidak terkaji

j. Pola Toleransi Stress-Koping

• Sebelum sakit :
Tidak terkaji
• Saat sakit :
Tidak terkaji
k. Pola Nilai-Kepercayaan
• Sebelum sakit :
Tidak terkaji
• Saat sakit :
Tidak terkaji
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS = 8 (E3M5Vx)
b. Tanda-tanda Vital : TD =91/75 mmHg, Nadi = 138x/menit, RR =23x/menit,
Suhu =39’C
c. Keadaan fisik
▪ Sistem Pernafasan
Terpasang ventilator mode SIMV RATE 12 RR 23x/menit PEEP 7, SaO2 95%, FiO2
90%,
I : Tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
A : Terdapat suara ronchi di lobus kanan kiri
P : ekspansi paru kanan kiri sama
P : Redup
▪ Sistem Kardiovaskuler
Perabaan akral dingin, tekanan darah 91/75 mmHg, nadi 138x/menit, CRT > 2 detik,
tidak ada penonjolan vena jugularis
I : Bentuk simetris, ictus cordis tidak nampak
A : terdengar suara lub dub, tidak ada suara tambahan
P : Ictus cordis teraba di ICS 5
P : pekak
▪ Sistem Persyarafan
Tidak terkaji
▪ Sistem Perkemihan
Terpasang DC, balance cairan dalam 8 jam: Intake 1729cc, NGT 400cc, Infus
1200cc, Obat 129cc, Output 1863cc, Urine 1600cc
IWL Normal: 15 x 50 x 8/24 = 250 cc
IWL Kenaikan suhu : (10% x 200) x (39-37) x 8/24 jam + 250cc = 263cc
BC: Intake-Output = 1729-1863 = 134cc
▪ Sistem Pencernaan
Terpasang NGT, peristaltik usus 12x/menit, pasien tidak mual muntah, mukosa bibir
kering
Abdomen
I : tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris
A : bising usus 12x/menit
P : bunyi kuadran I pekak, II III IV tympani
P : tidak ada nyeri tekan
▪ Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Turgor kulit tidak elastis, pasien mengalami kelemahan otot di ekstremitas kanan kiri
atas 4/3 bawah 4/3, tidak mengalami perubahan bentuk tulang
▪ Sistem Reproduksi
Tidak terkaji
▪ Sistem Hematopoetik
Tidak terkaji

d. Pemeriksaan Penunjang
▪ Data laboratorium yang berhubungan
Hemoglobin 12,0 g/dL
Eritrosit 3,82 106/µL
Leukosit 17,0 103/µL
Trombosit 202 103/µL
Hematokrit 55,9%
MCV 94,0 fL
MCH 31,4 fL
MCHC 33,4 g/dL
Neutrofil 88,8%
Limfosit 6,3%
MXD 4,9%
RDW 14,6 %
Ureum 126,7 mg/dL
Creatinin 2,01 mg/dL
Bun 59,2 mg/dL
Natrium 137 mmol/L
Kalium 3,98 mmol/L
Chlorida 104,9 mmol/L
GDS 107,89 mg/dL
ALT (GPT) 51,5 µ/L
AST (GOT) 96,2 µ/L
Acid/Base 37ºC

▪ Pemeriksaan radiologi

Hasil foto thorax tanggal 21 mei 2017/20.35 WIB Oedema Pulmonal Mixed
Pneumonia

▪ Hasil konsultasi
-
 e. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Hasil analisa gas darah :
pH 7,49
PCO2 23 mmHg
PO2 118 mmHg
BE -4,2 mmol/L
tCO2 17,6 mmol/L
HCO3 16,9 mmol/L
st HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139 mmol/L
K+ 3,4 mmol/L
Cl- 111 mmol/L
Angap 15,3 mmol/L Alkalosis Respiratorik

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
Data Subyektif: - Obstruksi Jalan nafas Ketidakefektifan
Data Obyektif: bersihan Jalan nafas
Jalan nafas dibantu ventilator
SIMV rate 12 RR 23x/menit,
terdapat sekret dimulut dan selang
ventilator, suara ronkhi di lobus
bawah kanan dan kiri, kesadaran
somnolen, terpasang, SPO2 95%,
hasil foto thoirax Oedem
Pulmonal Mixed Pneumonia,
leukosit 17.000, suhu 39oC, tidak
ada sianosis

Data Subyektif:- Gangguan pertukaran

Data Obyektif: Perubahan gas
RR: 23x/menit, nadi 138 x/menit
pH 7,49 PCO2 23 mmHg PO2 membran alveolar-kapiler
118 mmHg BE -4,2 mmol/L tCO2
17,6 mmol/L HCO3 16,9 mmol/L
st HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139
mmol/L K+ 3,4 mmol/L Cl- 111
mmol/L kesadaran somnolen

Data Subyektif: -
Data Obyektif: Kegagalan mekanisme Kekurangan volume
Suhu 39oC, Balance Cairan -263 regulasi cairan
cc, turgor kulit tidak elastis,
mukosa bibir kering, Hematokrit
 DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
55,9% Capilary Refile Time >2
detik, Tekanan Darah 91/75
mmHg, nadi 138x/menit

Data Subyektif: - Data Obyektif:

Kekuatan otot 4 3 Tirah baring Intoleransi aktivitas
43
Pasien tampak lemah, aktivitas
dibantu oleh perawat, Tekanan
Darah 91/75 mmHg, nadi
138x/menit, Suhu 39oC,
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN
1 23 Mei 2017 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
obstruksi jalan nafas

2 23 Mei 2017 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan

membran alveolar-kapiler

3 23 Mei 2017 Kekurangan volume cairan b.d kegagalan

mekanisme regulasi

4 23 Mei 2017 Intoleransi aktivitas b.d tirah baring

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
1 Ketidakefektifan Manajemen jalan nafas (3140)
bersihan jalan nafas b.d 1. Mobilisasi atau ambulasi
obstruksi jalan nafas pasien (miring kiri,
 Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
(peningkatan produksi telentang, miring kanan)
sputum) 2. Lakukan fisioterapi dada
Setelah dilakukan 3. Lakukan suctioning
tindakan keperawatan endotrakea Manajemen jalan
selama 3x8 jam, pasien nafas buatan (3180)
menunjukkan : 4. Selalu mencuci tangan
NOC: 5. Lakukan oral hygiene
1. Menunjukkan jalan Manajemen ventilasi mekanik
nafas paten (tidak non invasif (3302)
ada sekret) 6. Monitor status
2. Tidak ada sianosis hemodinamik
atau dyspnea Kolaborasi aktif dengan dokter
3. Saturasi oksigen
>95% untuk terapi obat antibiotik
4. Respirasi 16-
24x/menit
Sekret berkurang atau
hilang

2 Gangguan pertukaran Manajemen asam basa:

gas b.d perubahan alkalosis respiratori
membran alveolar- (1914)
kapiler 1. Monitor pola nafas
Setelah dilakukan
perawatan selama 3x8 2. Monitor analisa gas darah
jam, klien dan urine elektrolit
menunjukkan: 3. Kolaborasi dengan dokter
NOC: untuk pemberian obat
1. Gas Darah Arteri parenteral klorida
(GDA) dalam 4. Manajemen ventilasi
rentang normal mekanik non invasif (3302)
2. Tidak ada distress 5. Monitor status
pernafasan
hemodinamik
Nadi normal 60-
100x/menit
3 Kekurangan volume Manajemen Hipovolemi (4180)
cairan b.d kegagalan 1. Monitor asupan dan
pengeluaran
mekanisme regulasi
2. Implementasikan
Setelah dilakukan
posisi trendelenburg yang
perawatan selama 3x8
dimodivikasi
jam, klien menunjukkan:
NOC: 3. Berikan vasodilator sesuai
1. Vital sign normal TD: resep dengan hati-hati
 Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
120/80 mmHg N: 60- Manajemen Cairan (4120)
100 x/menit RR: 16-24 4. Kolaborasi pemberian
x?menit S: 370 C cairan IV sesuai yang
2. Balance cairan normal ditentukan
(-100 cc - +100 cc) 5. Berikan diuretik sesuai
3. Tidak ada tanda-tanda dengan yang diresepkan
dehidrasi ( turgor kulit Perawatan Demam (3740)
baik, mukosa bibir Berikan intake cairan oral
lembab, CRT
<2detik)
Hematokrit 37-52%
4 Intoleran aktifitas b.d Terapi aktivitas (4310)
tirah baring 1. Ajarkan pasien untuk
Setelah dilakukan mobilisasi jika diperlukan
perawatan selama 3x8 2. Bantu pasien dalam
jam, klien menunjukkan pemenuhan ADLs
NOC: 3. Kolaborasi dengan terapi
1. Mampu berpindah
fisik untuk merencanakan
dengan atau tanpa program terapi yang tepat
bantuan Terapi latihan keseimbangan
2. Status (0222)
kardiopulmonari Monitor respon pasien dalam
adekuat latihan keseimbangan

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
08.00 1 Melakukan personal hygiene - DS:
DO:
pasien tampak lebih
nyaman, gigi bersih, mulut
bersih, bau badan
berkurang.

Mengobservasi jalan nafas dan DS:-

08.28 DO:
auskultasi suara nafas Terdapat sekret dimulut
pasien (sebelum dioral
hygiene), terpasang
ventilator, terdengar suara
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
ronkhi di lobus bawah paru
kanan dan kiri

08.30 Memberikan mobilisasi (posisi DS: -

miring kiri telentang head up 30o DO:
dan kanan) Pasien tampak lebih rileks,
RR 26x/menit, SPO2 97%
KU lemah

08.50 Melakukan fisioterapi DS: -

DO:
Dada dan suctioning
Tidak ada penumpukan
sekret dijalan nafas,sekret
berwarna kuning
kemerahan,suara ronkhi
terdengar di lobus bawah
paru kanan dan kiri

Monitor status himodinamik DS: -

DO:
09.05
TD: 98/75 mmHg, Nadi
140x/menit, RR 29x/menit,
Suhu 38,8oC, SPO2 97%
kesadaran somnolen, GCS
E3M5Vx, jenis ventilator
SIMV rate 9, PEEP 7,
VT/PS:10, FiO2: 90%
kekuatan otot 4 3
4 3

11.00 Monitor status himodinamik DS:-

DO:
TD: 90/70 mmHg, N
128x/menit, S 38,5 oC, RR
25x/meinit SPO2 97%
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, jenis ventilator PS
PEEP 7, VT/PS:10 FiO2:
70% kekuatan otot
4 3
4 3

Memberikan mobilisasi (posisi DS: -

11.05 DO:
miring kiri telentang head up
Pasien tampak lebih rileks,
30odan kanan)
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
12.50 Memberikan mobilisasi (posisi RR 24x/menit, SPO2 97%
miring kiri telentang head up 30o KU lemah
dan kanan) DS: -
DO:
Pasien tampak lebih rileks,
RR 24x/menit, SPO2 98%
KU lemah
08.00 2 Melakukan personal hygiene DS: -
DO:
pasien tampak lebih
nyaman, gigi bersih, mulut
bersih, bau badan berkurang.
08.28 DS:-
Mengobservasi jalan nafas dan
auskultasi suara nafas DO:
Terdapat sekret dimulut
pasien (sebelum dioral
hygiene), terpasang
ventilator, terdengar suara
ronkhi di lobus bawah paru
kanan dan kiri
09.05 DS: -
Monitor status himodinamik DO:
TD: 98/75 mmHg, Nadi
140x/menit, RR 2x/menit,
Suhu 38,8oC, SPO2 97%
kesadaran somnolen, GCS
E3M5Vx, jenis ventilator
SIMV rate 9 PEEP 7,
VT/PS:10, FiO2: 90%
kekuatan otot 4 3
11.00 4 3

Monitor status himodinamik DS:-

DO:
TD: 90/70 mmHg, N
128x/menit, RR 25x/menit S
38,5 oC, SPO2 97%
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, jenis ventilator PS
PEEP 7, VT/PS:10 FiO2:
90% kekuatan otot
4 3
4 3
 E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi TTd