M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG ICU RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
TANGGAL 23 MEI 2017
OLEH
KELOMPOK 1 B12C
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG ICU RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
TANGGAL 23 MEI 2017
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Prambanan
Tanggal Masuk : 21 Mei 2017
Tanggal Pengkajian ......................................................................................................:
23 Mei 2017
No. Register : 1010XX
Diagnosa Medis : Pneumonia
Tabel 3.1
Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.
Latihan
Sebelum sakit
Tidak terkaji
Saat sakit
Tidak terkaji. Pasien bedrest dan dalam keadaan somnolen
e. Pola koqnitif dan Persepsi
Sebelum sakit :
Tidak terkaji
Saat sakit :
Tidak terkaji
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Tidak terkaji
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Tidak terkaji
Saat sakit :
Pasien dalam tingkat kesadaran somnolen
h. Pola Peran-Hubungan
Sebelum sakit :
Tidak terkaji
Saat sakit :
Tidak terkaji
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
Tidak terkaji
Saat sakit :
Tidak terkaji
d. Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium yang berhubungan
Hemoglobin 12,0 g/dL
Eritrosit 3,82 106/µL
Leukosit 17,0 103/µL
Trombosit 202 103/µL
Hematokrit 55,9%
MCV 94,0 fL
MCH 31,4 fL
MCHC 33,4 g/dL
Neutrofil 88,8%
Limfosit 6,3%
MXD 4,9%
RDW 14,6 %
Ureum 126,7 mg/dL
Creatinin 2,01 mg/dL
Bun 59,2 mg/dL
Natrium 137 mmol/L
Kalium 3,98 mmol/L
Chlorida 104,9 mmol/L
GDS 107,89 mg/dL
ALT (GPT) 51,5 µ/L
AST (GOT) 96,2 µ/L
Acid/Base 37ºC
Pemeriksaan radiologi
Hasil foto thorax tanggal 21 mei 2017/20.35 WIB Oedema Pulmonal Mixed
Pneumonia
Hasil konsultasi
-
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan
patofisiologi)
Data Subyektif: - Obstruksi Jalan nafas Ketidakefektifan
Data Obyektif: bersihan Jalan nafas
Jalan nafas dibantu ventilator
SIMV rate 12 RR 23x/menit,
terdapat sekret dimulut dan
selang ventilator, suara ronkhi di
lobus bawah kanan dan kiri,
kesadaran somnolen, terpasang,
SPO2 95%, hasil foto thoirax
Oedem Pulmonal Mixed
Pneumonia, leukosit 17.000, suhu
39oC, tidak ada sianosis
Data Subyektif: -
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan
patofisiologi)
Data Obyektif: Kegagalan mekanisme Kekurangan volume
Suhu 39oC, Balance Cairan -263 regulasi cairan
cc, turgor kulit tidak elastis,
mukosa bibir kering, Hematokrit
55,9% Capilary Refile Time >2
detik, Tekanan Darah 91/75
mmHg, nadi 138x/menit
D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
08.00 1 Melakukan personal hygiene - DS:
DO:
pasien tampak lebih
nyaman, gigi bersih, mulut
bersih, bau badan
berkurang.
DS:-
08.28 Mengobservasi jalan nafas dan DO:
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
auskultasi suara nafas Terdapat sekret dimulut
pasien (sebelum dioral
hygiene), terpasang
ventilator, terdengar suara
ronkhi di lobus bawah paru
kanan dan kiri
DS:-
DO:
TD: 90/70 mmHg, N
128x/menit, S 38,5 oC, RR
25x/meinit SPO2 97%
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, jenis ventilator
PS PEEP 7, VT/PS:10
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
FiO2:
11.05 Memberikan mobilisasi (posisi 70% kekuatan otot
miring kiri telentang head up 4 3
4 3
30odan kanan)
12.50 Memberikan mobilisasi (posisi DS: -
miring kiri telentang head up 30o DO:
dan kanan) Pasien tampak lebih rileks,
RR 24x/menit, SPO2 97%
KU lemah
DS: -
DO:
Pasien tampak lebih rileks,
RR 24x/menit, SPO2 98%
KU lemah
08.00 2 Melakukan personal hygiene DS: -
DO:
pasien tampak lebih
nyaman, gigi bersih, mulut
bersih, bau badan
berkurang.
08.28
Mengobservasi jalan nafas dan
auskultasi suara nafas DS:-
DO:
Terdapat sekret dimulut
pasien (sebelum dioral
hygiene), terpasang
ventilator, terdengar suara
ronkhi di lobus bawah paru
kanan dan kiri
09.05
Monitor status himodinamik
DS: -
DO:
TD: 98/75 mmHg, Nadi
140x/menit, RR 2x/menit,
Suhu 38,8oC, SPO2
97%
kesadaran somnolen, GCS
E3M5Vx, jenis ventilator
SIMV rate 9 PEEP
11.00 7,
VT/PS:10, FiO2: 90%
Monitor status himodinamik kekuatan otot 4 3
4 3
DS:-
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
23 Mei 2017
DO:
TD: 90/70 mmHg, N
128x/menit, RR 25x/menit
o
S 38,5 C, SPO2
97%
kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, jenis ventilator
PS PEEP 7, VT/PS:10
FiO2:
90% kekuatan otot
4 3
4 3
E. Evaluasi Keperawatan