LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. N DENGAN VENOUS ULCER DI WISMA MELATI

UPT PSTW BLITAR ASRAMA TULUNGAGUNG

Oleh :
AGMA PERMANA ( 1712B0002)
ULFA LUTFIANA (1712B0059)
DYAH PUSFITA SARI (1712B0016)
SITI SOLEHA ( 1712B0051)
NADZARIO XIMENES V (1712B0043)
REYNELDA MELVRY D ( 1712B0046)
SISKA FATIMA FALLO (1712B0050)
SONIA DE JESUS TANI (1712B0053)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
2018
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Venous ulcer biasa juga disebut ischemic ulcer merupakan luka pada kaki

yang disebabkan oleh tidak adekuatnya perfusi pada kaki. Hal ini disebabkan

oleh sumbatan partial atau total venous yang menyuplai darah ke extrimitas

inferior. Penyakit paling umum yaitu arteriosclerosis dimana dinding arteri

menjadi menebal, biasa juga disertai dengan atherosclerosis dimana terjadi

pembentukan plak pada lapisan terdalam dari pembuluh darah.Ulkus vena

merupakan luka yang terjadi karena gangguan fungsi katup vena, biasanya terjadi

di kaki.

B. Etiologi

Penyebab dari ulserasi di tungkai ini tidak diketahui pasti, tetapi diduga

akibat tekanan yang tinggi di vena mengakibatkan terjadinya pendorongan sel

darah putih dan merah keluar dari perivaskular dan mengakibatkan kerusakan

dan peradangan jaringan perivaskular.

C. Gejala dan tanda

1. Nyeri ringan hingga berat yang berkurang dengan elevasi kaki

2. Biasanya berlokasi pada proksimal dari maleolus medial

3. Dasar luka terdiri dari jaringan granulasi, bayangan kekuningan atau material

fibrinyang berwarna keputihan.

4. Kulit sekitar luka mengalami pigmentasi, maserasi karena eksudat yang

banyak,dan dermatitis.

5. Varises vena

6. Edema

7. Pulsasi vena tidak teraba (membedakan dengan ulkus arteri)

D. Patofisiologi

Terdapat dua hipotesis yang menjelaskan terjadinya ulkus vena.Pertama

terjadi distensi pada kapiler karena stasis vena.Hal ini menyebabkan pemecahan

fibrinogen dalam lapisan dermis. Seiring berjalannya waktu akan terbentuk

jendalan fibrin perikapiler yang akan mengganggu pengiriman oksigen, nutrient,

atau faktor pertumbuhan ke jaringan yang terkena.

Hasilnya,terjadi hipoksia yang berakhir dengan fibrosis dan kemudian ulkus.

Hipotesis lain beranggapan bahwa endothelium dirusak selama

terjadinya peningkatan tekanan vena dan terjadi aktivasi leukosit. Enzim

proteolitik dan radikal bebas dibebaskan keluar melalui dinding pembuluh darah

yang rusak, kemudian merusak jaringan sekitar,hingga menyebabkan injuri dan

ulkus.

E. Penatalaksanaan

1. Pembersihan luka

Pembersihan luka dapat dilakukan dengan cara yang sederhana yakni irigasi

dengan normal salin.

2. Pemakaian dressing

Pemakaian dressing dapat diterima pada ulkus vena dan dapat mencegah

infeksi silang.Dressing dipilih yang tidak menimbulkan alergi dan tidak

merusak dasar luka.Pada kasus ulkus yang memiliki eksudat lebih sesuai bila

memakai dressing yang bersifat absorpsi. Pada luka yang terinfeksi apabila

gejala dan tanda infeksi sistemik muncul dapat digunakan antibiotik

sistemik dan bila hanya lokal, dapat digunakan antimikroba lokal.

Antimikroba lokal lebih tepat digunakan untuk mengurangi jumlah bakteri

pada luka kronis dengan infeksiaktif dan terlokalisasi.

3. Terapi kompresi

Terapi kompresi merupakan terapi konservatif pada ulkus vena yang tidak

terkomplikasi.Terapi ini dapat mengurangi hipertensi vena superfisial,

mengurangi edema serta memperbaiki aliran balik vena dengan

meningkatkan kecepatan aliran vena dalam.Pada kebanyakan kasus

ulkus vena dapat sembuh dengan cara tersebut. Namun pada

beberapa kasus terapi kompresi tidak adekuat dalam penyembuhan ulkus

vena, sehingga diperlukan terapi operasi.Terapi bedahTerapi bedah yang

dianggap sesuai bagi penderita ulkus vena yakni revaskularisasi, ligasivena

yang mengalami perforasi, amputasi dan rehabilitasi. Ligasi vena superficial

terbuktidapat mengurangi angka rekurensi ulkus vena, dimana angka

rekurensi sebesar 56% terjadi pada ulkus vena yang diterapi dengan kompresi

saja yang menurun hingga 31% bila diterapidengan kompresi dan bedah.
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Menurut Doenges (2000), data pengkajian pada pasien dengan ulkus vena

meliputi :

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot

Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma

2. Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut

Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung

3. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen

Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.

4. Makanan / cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus

Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen

5. Neurosensori

Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang

6. Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri tekan abdomen

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi

7. Pernafasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum

Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasan

 8. Seksualitas

Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya

aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

5. Ganguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake makanan yang kurang.

C. Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan I :Gangguan perfusi berhubungan dengan

melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya

obstruksi pembuluh darah.

Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

Kriteria hasil :

a. Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

b. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi.

c. Kulit sekitar luka teraba hangat.

d. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

e. Sensorik dan motorik membaik

Rencana tindakan :

a. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

b. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :

Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada
 waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari

penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.

c. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet

tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan

penggunaan obat vasokontriksi.

d. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,

pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

2. Diagnosa keperawatan II : Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan

adanya gangrene pada ekstrimitas.

Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil :

a. Berkurangnya oedema sekitar luka.

b. Pus dan jaringan berkurang

c. Adanya jaringan granulasi.

d. Bau busuk luka berkurang.

Rencana tindakan :

a. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

b. Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik

menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang

menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

c. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur

pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

3. Diagnosa keperawatan III : Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan

dengan iskemik jaringan.

Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil :

a. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang.

 b. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri

c. Elspresi wajah klien rileks.

d. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 – 37,5

0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).

Rencana tindakan :

a. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

b. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

c. Ciptakan lingkungan yang tenang.

d. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

e. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

f. Lakukan massage saat rawat luka.

g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

4. Diagnosa keperawatan IV : Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan

rasa nyeri pada luka di kaki.

Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.

Kriteria Hasil :

a. Pergerakan paien bertambah luas

b. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk,

berdiri, berjalan ).

c. Rasa nyeri berkurang.

d. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan

kemampuan.

Rencana tindakan :

a. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

b. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga

kadar gula darah dalam keadaan normal.

c. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah

sesui kemampuan.

d. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

e. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik )

dan tenaga fisioterapi.