C.

Rencana Tindakan Keperawatan

`NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
.1 Domain 2 : Nutrisi
Kelas1 : Makan
Diagnosa keperawatan :ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan nutrisi (000002)
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolic
Faktor resiko :
Faktor biologis
Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient
Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
Faktor psikologis
Batasan karakteristik :

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NOC:
Status Nutrisi : Makanan dan Cairan
Status Nutrisi : Intake Nutrisi
Kontrol Berat Badan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ....*24 jam,
Kriteria Hasil :

NIC:
Identifikasi kemampuan pasien
mengunyah,
Rasional

merasa,
:

tenggorokan
menyebabkan

lesi
dan

mulut,
esofagis

disfagia

se

menurunkan keinginan untuk ma

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan Auskultasi bising usus. Rasio
tujuan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan

dari menelan
Klien mengalami penurunan nafsu makan Tidak terjadi penurunan berat badan yang
sekitar 5 hari yang lalu
berarti
Klien nampak kurus, LLA 20 cm, LP 58 cm
Sebelum sakit berat badan 70 Kg dan saat sakit
45 Kg.

INTERVENSI

mengidentifikasi hipermotalitas
Timbang berat badan sesuai in
Rasional

indikator

keb

nutrisi/ pemasukan yang adekua

Berikan makan lunak dalam pors
dan

sering.

Rasional

menurunkan adanya mual dan m

Catat intake makanan. Rasio

mengidentifikasi kebutuhan te

pemberian makanan
Kolaborasi pemberian TPN. Ras

untuk memenuhi kebutuhan ma

pasien.
2

Domain : 4

NOC :

NIC :

Kelas : 4

Setelah dilakukan tindakan keperawatan x 24

Beri anjuran tentang bantuan

Koding:00092

jam terjadi toleransi terhadap aktifitas

aktivitas fisik atur. Rasional :

Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau
fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan
kehidupan sehari-hari
Yang harus atau yang ingin dilakukan

aktivitas yang sesuai dengan k

Kriteria hasil

tubuh dapat mengurangi kel

Terjadi respon penghematan energi

Pelaksanaan fisik yang penuh vitalitas

dan mencegah penggunaan

atau mencegah kelelahan. Ras

Batasan karakteristik :

berlebih
Penggunaan energi untuk me
Aktivitas

Merasa lemah

yang

berlebih

mempengaruhi proses kerja j

Faktor yang berhubungan :

Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

dan aliran darah

Menggunakan aktivitas latihan

spesifik untuk meningkatkan g

tubuh yang terkontrol. Rasio

Gerakan yang teratur dan ter

dapat mengurangi pemakaian
berlebihan

3.

Domain : 4

NIC :
NOC :

Kelas : 4
Koding : 00204
Ketidak efektifan perfusi jaringan
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang
dapat mengganggu kesehatan
Batasan karakteristik :

sering mengeluh kesemutan pada jari-jari kaki.

Kulit berwarna coklat tua
Faktor yang berhubungan :

Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

Kaji tanda vital pengisian k

Setelah dilakukan tindakan keperawatan x24

warna kulit/membrane mukosa

jam terjadi perubahan perfusi jaringan

kuku. Rasional : Terjadi peru

Kriteria hasil :

respirasi

Menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda

vital stabil.
Keadekuatan aliran darah melalui pembuluh

rate

disebabkan

ketidak adekuatan oksigen

Awasi tanda Tinggikan kepala

tidur sesuai toleransi. Rasio

Meningkatkan ekspansi paru

darah kecil ektremitas untuk mempertahankan

memaksimalkan

fungsi jaringan

oksigenasi

kebutuhan seluler.
Nilai

(misalnya merokok, gaya hidup monoton, trauma,

terjadinyakematian

obesitas, asupan garam, imobilitas)

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit

ekstremitas

( misalnya diabetes, hiperlipidemia, HIV)

Terjadi

seperti

kemun
jaringan

dingin

pembengkakan pada kaki. Ras

perubahan

kondisi

dipengaruhi oleh sirkulasi, nutr

imobilisasi.

4.

Kerusakan Integritas Kulit

NOC :

NIC :

Domain 11: Keamanan/

Kaji kulit setiap hari. Catat

Perlindungan

Tujuan : Setelah diberikan tindakan

turgor,sirkulasi

Kelas 2 : Cedera fisik

keperawatan selama . . .x 24 jam diharapkan

Gambarkan lesi dan amati perub

Definisi : Suatu keadaan dimana seorang individu

integritas kulit pasien berkurang/ teratasi

R/: Menentukan garis dasar di

mengalami perubahan epidermis dan atau dermis.

Kriteria hasil :

perubahan pada status dap

Batasan karakteristik:

Gatal-gatal pada badan

Warna kulit berwarna coklat

Faktor yang berhubungan:

dan

Pasien menyatakan/menunjukan tidak adanya

bandingkan dan melakukan inte

lesi/malar pada lapisan kulit .

yang tepat.

Pasien/keluarga menunjukkan rutinitas

perawatan kulit secara rutin.

Pertahankan/instruksikan
hygiene

kulit,

mis,

mem

Obat

kemudian mengeringkannya

Perubahan pigmentasi

berhati-hati dan melakukan

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Defisit imunologis

dengan

menggunakan

lotion

mempertahankan

kebe

krim.
R/:

karena

kulit

yang

kering

menjadi barier infeksi

Kolaborasi

gunakan/berikan

obatan topical sesuai indikasi

R/: digunakan pada perawata

kulit.
5.

Kekurangan volume cairan (00027)

NOC

Domain 2 : Nutrisi

Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :

Kelas 5 : Hidrasi

Mempertahankan urine output sesuai dengan

usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

intravasikular, Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
iterstisial, dan/ atau intraselular. Ini mengacu pada
batas normal
dehidrasi, kehilangan cairan saat pada tampa Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
Definisi

penurunan

cairan

perubahan pada natrium

turgor kulit baik, membran mukosa lembab,

tidak ada rasa haus yang berlebihan

Batasan karakteristik :

Penurunan status mental

Penurunan turgor kulit
Kulit kering
Peningkatan hematokrit
Penurunan berat badan tiba-tiba ( kecuali pada
ruang ketiga)

NIC :

Pantau tanda-tanda vital, termasu

Rasional : Indikator dari v
cairan sirkulasi.
Kaji turgor kulit, membrane muko
rasa haus. Rasional : Indikato
langsung dari status cairan.
Pantau pemasukan oral dan mem
cairan
sedikitnya
2500
Rasional :Mempertahankan
keseimbangan cairan, meng
rasa
haus,
dan
melemb
membran mukosa.
Anjurkan untuk tidak memakan m
yang potensial menyebabkan
Rasional :
Mungkin
mengurangi diare.
Berikan cairan/elektrolit melalui
pemberi
makanan
Rasional :Mungkin diperlukan
mendukung/ memperbesar v
sirkulasi, terutama jika pem

oral tak adekuat.

Faktor yang berhubungan

6.

Kehilangan cairan aktif

Kegagalan mekanisme regulasi
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
Respiratory status : Airway patency
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Aspiration Control
mempertahankan kebersihan jalan nafas.

NIC :
Auskultasi bunyi nafas. Catat
bunyi nafas, mis: mengi, k
ronki.
Rasional: Beberapa derajat s
bronkus terjadi dengan obstruk
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
nafas dan dimanifestasikan d
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
Produksi sputum
adanya bunyi nafas.
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
Gelisah
pasien
6
sampa
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Berikan
gelas cairan/hari kecuali terdap
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
Faktor-faktor yang berhubungan:
pulmonal.
pursed lips)
Fisiologis : infeksi
Rasional: Hidrasi sistemik m
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
Obstruksi jalan nafas :adanya sekresi bronki,
sekresi tetap lembab danmemud
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
adanya eksudat di alveolus.
untuk pengeluaran.
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
Ajarkan
dan
berikan
do
suara nafas abnormal)
penggunaan
teknik
pern
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
diagframatik dan batuk.
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Rasional: Teknik ini akan mem
memperbaiki
ventilasi
untukmenghasilkan sekresi
menyebabkan sesak napas

keletihan.
Bantu dalam pemberian ti
nebuliser, inheler dosis terukur.
Rasional: Tindakan ini menim
air ke dalam percabangan b
dan pada sputum, menu
kekentalannya,
sehingga
evakuasi sekresi.
Lakukan drainase postural
perkusi dan vibrasi pada pa
malam hari sesuai yang diharusk
Rasional: Menggunakan
gravitasi
untuk
mem
membangkaitkan seksresi dapa
mudah dibatukkan atau di uap.
Instruksikan pasien untuk meng
iritan seperti asap rokok, aeroso
yang ekstrim dari asap.
Rasional: Iritan
b
menyebabkan bronkokonstriks
meningkatkan pembentukkan
yang kemudian mengganggu
jalan napas.
Ajarkan tentang tanda-tanda dini
pernapasan yang harus dilaporka

dokter dengan segera.

Rasional: Infeksi pernapasan
yang tidak memberikan konse
pada individu dengan paru-par
normal dapat menyebabkan gan
fatal.
Berikan
antibiotik
sesuai
diharuskan.
Rasional: Antibiotik diresepkan
mencegah atau mengatasi infeks
7

Kerusakan Membran mukosa mulut (00045)

Definisi : cedera pada bibir, jaringan lunak, rongga
mulut, dan/atau oroofarig
Domain 11: keamanan/perlindungan
Kelas 2 : cedera fisik
Batasan Karakteristik :
- Bercakk berongga pada mulut
- Bercak putih pada mulut
- Denudasi oral
- Lesi pada mulut
- Plak putih pada mulut

NOC :
Higiene Oral :
Integritas Jaringan : Kulit dan Membran
mukosa
Kriteria Hasil
Menunjukan hygiene oral yang dibuktikan
dengan indicator sebagai berikut (sebutkan
1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang,
ringan, dan tidak mengalami gangguan)
Menunjukan jaringan : kulit dan membrane
mukosa yang dibuktikan dengan indicator
sebagai berikut (sebutkan 1-5 : gangguan
ekstrem, berat, sedang, ringan, dan tidak

NIC

Kaji kesehatan gigi dan

pada saat pertemuan dengan kl
secara
pe
Rasional: Mengkaji perkemb
proses penyembuhan dan tanda
infeksi memberikan informasi p
untuk
mengembangkan
r
keperawatan

Kaji rongga mulut setiap

amati perubahan mukosa me
Amati tanda terbakar di
perubahan
suara,
rasa

mengalami gangguan)
Faktor yang berhubungan:
- Infeksi
- Efek samping obat
- Trauma (misalnya obat dan agen berbahaya)
Penurunan trombosit

kekentalan
Rasional: Masalah dengan kes
mulut
dapat
mempen
pemasukan makanan dan minum

Intruksikan perubahan po
misalnya hindari makanan
pedas, asam, hindarkan makana
keras.
Rasional: Mencegah rasa
nyaman dan iritasi lanjut
membran mukosa

Amati dan jelaskan pada

tentang tanda superinfeksi
Rasional: Agar klien mengetah
segera memberitahu bila ada
tanda tersebut.

Konsultasi dengan dokte

sebelum
kemot
Rasional: Meningkatkan kebe
dan kesehatan gigi dan gusi

Berikan obat sesuai in

analgetik,
topikal
lid
antimikrobial mouthwash prepa
Rasional: Tindakan/terapi yang
menghilangkan nyeri, men
infeksi dalam rongga mulut/
sistemik.

Kultur
lesi
Rasional: Untuk mengetahui
kuman sehingga dapat dib
terapi antibiotik yang tepat