LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Nora Anjalina Maria Gultom

NIM : 00000003330
I. Identitas :
Inisial pasien : An S. D
Usia : 4 Tahun
Tanggal lahir : 22 Januari 2013
No. MR : 00-59-12-71
Alamat : Kp. Jaha RT 01 RW 03 Tangerang, Kabupaten Banten.
Nama Ibu : Ny. L
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : SMA
II. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan pasien kejang sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit 2x, saat masuk dirumah sakit pasien kejang 6x, kejang berupa kaku seluruh badan,
setelah kejang pasien cenderung tidur, kejang < 5Menit.

Riwatat kehamilan dan Kelahiran :

1. Prenatal : Sebelumnya ibu KB suntik selama 7 bulan. Selama hamil ibu kontrol rutin
setiap 4 minggu di dokter kandungan tiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, USG,
mendapat suplemen tambah darah dan vitamin. Selama hamil tidak mengalami
masalah, tidak mual muntah berlebihan, tidak demam, tidak ada edema dan tidak
mengalami hipertensi.
2. Postnatal : Anak lahir spontan pervaginam di dokter Sp.OG pada usia kehamilan 9
bulan 10 hari, presentasi kepala, ketuban jernih, setelah lahir anak langsung menangis.
Gerak aktif, tidak biru dan tidak kuning. Berat badan lahir 3400 gr panjang badan 52
cm. Post natal anak kontrol dan mendapat imunisasi di Puskesmas.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU :
1. Penyakit waktu kecil : Ibu pasien mengatakan pasien memiliki riwayat epilepsi sejak
usia 6 bulan.
2. Pernah dirawat dirumah sakit : Ibu pasien mengatakan pasien pernah dirawat di
rumah sakit siloam.
3. Obat-obatan yang digunakan : Ibu pasien mengatakan Ikalep 2x 125 mg PO.
4. Tindakan (operasi) : Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah punya riwayat
operasi.
5. Alergi : Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadapat obat, debu
dan makanan.
6. Imunisasi : Ibu pasien mengatakan pasien sudah di imunisasi lengkap : Hepatitis B 1
kali, BCG 1 kali pada usia 2 minggu, DPT 4 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, Polio 3 kali
pada usia 2, 3, 4 bulan, campak pada usia 9 bulan.

IV. RIWAYAT KELUARGA (disetai Genogram )

 : laki-laki

: Perempuan

Ny, L
: Menikah

: Garis keturunan
An. S
: Pasien.
- Pasien anak ke 2 dari dua bersaudara, dikeluarganya tidak ada riwayat dikeluarga
yang sama dengan pasien hanya saja kakek pasien memiliki riwayat hipertensi.
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan anak dengan anggota keluarga yang
lain baik. Selama dirawat di RS anak sering dijengauk oleh saudara.
3. Hubungan dengan teman sebaya : Oleh ibu anak sering diajak bermain dengan teman
sebayanya.
4. Pembawa secara umum : Ayah dan ibu memiliki riwayat penyakit apapun, Sepupu
anak dari pihak ayah pernah mengalami kejang demam, Kakek dari ayah memiliki
riwayat hipertensi
5. Lingkungan rumah : Anak menempati rumah dengan dinding tembok, lantai tegel,
ventilasi dan penerangan cukup, kamar mandi dan jamban sendiri, sumber air minum
dari sumur.
VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum ; Pasien tampak sakit sedang, kesadaran somnolen,GCS

E2M4V2.
TB/BB(persentile) : 92 cm / 14 kg (IMT: 16,54 ) dikategorikan sangat
kurus.
Kepala : Bersih, rambut berwarna kecoklatan dan pecah-pecah.
Mata : Tidak ada edema palpebra, kongjungtiva tidak pucat,
screla tidak ikterik pupil 3 mm/ 3mm +/+ Isokor
Hidung : Terpasang NGT No. 10 disebelah kanan.
Mulut : Tidak ada kotoran, gigi berwarna kuning dan tidak
berbau.
Telinga : Tidak ada serumen.
Kulit : turgor elastis, tidak ada ptechie.
Dada : simetris, tidak ada ketinggalan gerak.
Jantung : Jantung tidak ada pembesaran didukung oleh hasil
thorak yang sudah terlampir.
Paru-paru : Saat diauskultasi tidak terdengar suara ronchi,
wheezing dan creekles.
Perut : Saat diinspeksi tidak tampak rounded (flat)
Genitalia : tidak ada iritasi pada mukosa.
 Tanda vital : N: 98 x/mnt, P: 25 x/mnt, S: 38,0 0C.
VII. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan yang disukai/ tidak disukai: Ibu pasien mengatakan pasien tidak suka
sayuran dan pasien paling suka makan telur dadar.
Makan/jam : 1-2 sehari sebelum sakit, saat dirawat dirumah sakit hanya susu saja.
2. Pola tidur : 8-9 jam sebelum sakit, sesudah sakit cenderung tidur terus.
3. Mandi : 2x sehari sebelum, 1x sehari saat sakit.
4. Eliminasi : BAK 4-5 kali perhari, BAB 1-2 perhari
VII. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : Epilepsi
2. Tindakan operasi : Tidak ada riwayat operasi.
3. Status nutrisi : Pasien makan minum melalui selang NGT, pasien mendapat 250 ml
susu selama dirawat di rumah sakit.
4. Status cairan : terpasang D5 NS 0,9 % 500 ml/ 8 jam.
5. Obat-obat :
Nama Obat Cara pemberian Dosis Frekuensi
Paracetamol Po 6 ml PRN
Menobarbital IV 30 mg BD
cefriaxone IV 500 BD
6. Hasil Laboratorium :
Test Result Unit Reference Range
Haemoglobin 11.60 g/dl 10.70 -14.70
Hematocrit 35.50 % 31.00 43.00
RBC 4.39 10^6/ul 3.70 5.70
WBC 11.42 10^6/ul 5.00 15.50
Basophil 0 % 0-1
Eosinopil 0 % 1-3
Band neutrophil 3 % 2-6
Segment neutrophil 73 % 50-70
Lymphocyte 21 % 25-40
Monocyte 3 % 2-8
Platelet count 364.00 10^3/ul 150.00-440.00
ESR 10 Mm/hour 0-10
s
MCV 80.90 fl 72.00-88.00
MCH 26.40 pg 23.00-31.00
MCHC 32.70 g/dl 32.00-36.00
Blood random 77.0 mg/dl 69.0-100.0
glucose
Sodium (Na) L 136 mmol/L 137-145
Potasium (k) 4.5 mmol/L 3.6-5.0
Chloride (cl) 99 mmol/L 98-107

7. Hasil Rontgen 23 Juni 2017:

Jantung kesan tidak membesar
 Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal.
Corakan bronkovaskuler kedua paru normal.
Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru
Kedua sinus kostofrenikus lancip, difragma licin.
Tulang-tulang dinding dada intak
Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal.

8. Data tambahan : Tidak ada pemeriksaan lain.

ANALISA DATA
DO & DS Masalah Keperawatan
DS : Gangguan perfusi jaringan cerebral
- Ibu pasien mengatakan pasien kejang berhubungan dengan
sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit 2x.
- Ibu pasien mengatakan saat masuk
dirumah sakit pasien kejang 6x.
- Ibu pasien mengatakan jika pasien
kejang badan terasa kaku.
- Ibu pasien mengatakan setelah kejang
pasien cenderung tidur.
- Ibu pasien mengatakan lama kejang < 5
Menit.
DO:
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak sakit sedang,
- kesadaran somnolen,
- GCS E2M4V2.
- Pasien tampak tidak kejang.

DS: Ibu pasien mengatakan badan Hipertermi

pasien panas.
DO:
- Suhu 38,0 0C, N: 98 x/mnt, P:
25x/mnt.
- Kulit teraba hangat
- Pasien kejang 6x
- Pasien terapi paracetamol 6
ml / PO.
-

DS : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang

- Ibu pasien mengatakan pasien dari kebutuhan tubuh.
 mengeluh anaknya susah
makan
- Ibu pasien mengeluh
terkadang anaknya makan
hanya 1 kali sehari.

DO:
- Pasien tampak kurus
- Rambut pasien tampak
berwarna kemerahan
bercabang.
- BB 14 kg
- IMT 16,54
- Pasien tampak terpasang
selang NGT No. 10.
- Pasien tampak somnolen
- GCS : GCS E2M4V2.
- Pasien muntah 1x.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria
.
1 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan - Monitor dan catat 1. Karena dengan memonitor status
jaringan serebral b.d peny keperawatan selama 2 x 24 status neurologist neurologist dapat mengetahui tingkat
jam gangguan perfusi secara teratur kesadaran pasien
2. Mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan
serebral teratasi. - Monitor tanda
dan dapat memberikan informasi bagi
a. tanda vital
pemulihan.
Kriteria hasil : - Bantu
3. Agar pasien dapat kembali berbicara
- Terpelihara meningkatakan
seperti orang normal biasanya
dan meningkatnya fungsi, termasuk 4. Dengan mempertahankan tirah baring
tingkat kesadaran, bicara jika pasien maka pasien akan terhindar dari resiko
kognisi dan fungsi mengalami jatuh.
sensori / motor gangguan fungsi
- Menampakan
- Pertahankan tirah
stabilisasi tanda vital
baring , sediakan
dan tidak ada PTIK.
lingkungan yang
- Peran pasien
tenang , atur
menampakan tidak
kunjungan sesuai
adanya kemunduran /
indikasi.
kekambuhan.
2 Peningkatan suhu tubuh Setelah dilakukan tindakan - Monitor temperatur - Monitor temperatur tubuh untuk melihat
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam tubuh pasien peningkatan kondisi tubuh
pasien hipertermi dapat - Perhatikan pola - Pola napas untuk memantau konsi pasien

3 Risiko Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi yang tidak
adekuat
teratasi. napas, derajat suhu,
Kriteria hasil: adanya menggigil
- S: 36-37 0C - Berikan kompres air - Kompres air biasa untuk membantu
- N: 80-100 biasa menghantarkan rasa dingin
x/mnt - Berikan pasien - Pakaian tipis diberikan untuk membantu
- P: 14-20 pakaian tipis dan menstabilkan suhu tubuh pasien
x/mnt menyerap keringat
- Tidak ada - Berikan terapi - Antipiretik memiliki kandungan untuk
menggigil antipiretik menurunkan panas.
- Kulit tida
hangat dan
kemerahan.
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keluhan mual 1. Kaji keluhan mual dan muntah yang
keperawatan selama 3x24 dan muntah yang dialami pasien untuk menetapkan
jam Intake nutrisi adekuat. dialami pasien. tindakan cara mengatasinya
Kriteria hasil : 2. Cara menghidangkan makanan dapat
- Berat badan dalam mempengaruhi nafsu makan pasien
batas normal. 2. Kaji cara/ bagaiamana 3. Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
- Tidak ada mual makanan nutrisi
- Tidak ada muntah dihidangkan. 4. Obat antimetik membantu pasien
- Pasien mengurangi mual dan muntah
menghabiskan porsi 3. Catat jumlah/ porsi 5. Monitor perkembangan pasien.
makanan yang makanan yang
dihidangkan. dihabiskan pasien
4. Berikan obat-obatan
antimetik sesuai
program dokter
5. Timbang berat badan.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tgl/Jam No. DK IMPLEMENTASI Evaluasi
20/06/17 1 13.00
08.00 Memonitor tanda vital klien: suhu axila 38,0 C, P 25 x/m dan nadi S:
98 x/m. Ibu klien mengatakan suhu kulit an.S turun
dari sebelumnya.
Mengelola pemberian antipiretik paracetamol 6 ml/ melalui NGT O:
Temperatur 37,6 C.
Memotivasi ibu untuk tetap memberikan susu atau cairan peroral Tidak ada kejang.
lainnya. A:
Hipertermi belum teratasi.
09.00 Memonitor tanda vital klien: suhu axila 37,6 C, P 30 x/m dan nadi Kejang teratasi sebagian
99x/m. P:
Monitor perubahan tanda vital ekstrim.
Menganjurkan ibu untuk memasangkan pakaian tipis, menyerap
11.00 keringat dan memudahkan sirkulasi udara.
21/06 17 2 13.45
08.00 Memantau status hidrasi klien: turgor kulit baik, klien muntah dan S:
BAB 1 kali. Ibu klien menyatakan an. S muntah 1x.
Mengaff infus: daerah insersi flebitis. O:
- Intake hingga jam 13.00 270 cc.
- Output hingga jam 13.00 85cc.
Memberikan cairan air bilas 20 cc. - Mukosa mulut lembab.
09.00 Menghitung output urine 25cc. A:
- Defisit cairan tidak terjadi.
- Pemenuhan nutrisi tidak adekuat
P:
11.00 Menghitung output urine 15 cc dan feces 50 cc. - Monitor input-output.
Memberikan diet susu 250 ml. - Motivasi pemberian intake peroral bila
kesadaran membaik.
22/06/17 1 21.00
14.00 Memonitor tanda vital klien: suhu axila 38 C, rr 32 x/m dan nadi S:
180 x/m. Ibu klien mengatakan anak kembali panas.
Memotivasi ibu untuk memberikan tapid sponge. O:
Temperatur 38,6 C.
Mengukur tanda vital klien: suhu aksila 38,6 C, rr 32 x/m dan nadi Tidak ada kejang.
178 x/m. A:
21.00 Mengelola pemberian antipiretik paracetamol 6 ml melalui NGT. Hipertermi belum teratasi.
P:
Monitor perubahan tanda vital ekstrim.
Tingkatkan hidrasi.