ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN
APPENDICITIS DI RUANG PERAWATAN BEDAH
RSUD KOTA MAKASSAR

OLEH:
NAZZMA AZ ZAHRA
14420202161

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (
)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 2021
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Nazzma Az Zahra NIM:
14420202161

Tanggal :19 Mei

2021
Tempat :RSUD Kota
Makassar
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn. S
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar, 06-06-2003
Status perkawinan :-
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Makassar
Umur : 17 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS :19 Mei 2021
Golongan darah :-
Sumber info : Klien
 2. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Orang tua
Alamat : Makassar
Umur :42 th
Pekerjaan : Wiraswasta

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama:
Nyeri pada perut sebelah kanan
2. Alasan masuk RS :
Masuk tanggal 19 Mei dengan keluhan sakit perut di sebelah kanan

3. Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan
Pengkajian nyeri
P = nyeri terasa tertusuk-tusuk
Q= nyeri semakin lama semakin memberat
R= daerah abdomen
S = 4 (sedang)
T = nyeri dirasakan hilang timbul
4. Data medic
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnose medik : Appendicitis
Saat masuk : Appendicitis
Saat pengkajian : Appendicitis
III. RIWAYAT KESHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami : Klien tidak memiliki riwayat

penyakit

2. Riwayat alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi

3. Riwayat immunisasi :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

47 ?
50 ?
? ?

17
22

Ket :

: Laki- laki :cerai : diadopsi /\:

kembar non

: perempuan :berpisah :kembar

identik :identik abortus

X: meninggal dunia -----: tidak kawin, hidup bersama : lahir

mati

: Klien
 G1: kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena
factor umur

G2: ayah klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, yakni anak
pertama ayah klien, kedua perempuan ketiga perempuan. Sedangkan ibu
dari klien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, yakni anak pertama
ibu klien dan anak kedua laki-laki, anak ketiga perempuan

G3: Klien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola koping:

Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya

2. Harapan klien terhadap penyakitnya:

Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas

seperti biasanya.

3. Factor stressor:

Klien merasa cemas dengan nyeri perut yang dialaminya, dan klien
merasa cemas apabila akan dilakukan operasi

4. Konsep diri:

Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap

perawatan dan pengobatannya

5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya:

Klien mengetahui penyakit yang sementara dialaminya

6. Adaptasi:

Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya

 7. Hubungan dengan anggota keluarga:

Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan

anggota keluarganya

8. Hubungan dengan masayrakat:

Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat

di lingkungannya

9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara :

Klien merespon dengan baik orang yang ada di sekitarnya

10. Aktifitas sosial:

Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat

11. Bahasa yang sering digunakan:

Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia

12. Keadaan lingkungan:

Nampak bersih

13. Pola ibadah:

Klien mengatakan tidak melaksankan shalat 5 waktu

14. Keyakinan tentang kesehatan:

Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT dan
semua ada obatnya.

VI. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI- HARI

1. Makanan yang disukai sebelum dan setelah MRS:

 sebelum MRS: Makan 3x sehari, tidak ada makanan kesukaan secara
khusus. Dan BB klien sebelum masuk rumah sakit 54.

setelah MRS: Pasien mengatakan nafsu makan menurun dan hanya

menghabiskan 4 sendok makan bubur yang disajikan, pasien tampak
sulit menelan makanan, hanya bisa mengkonsumsi makanan yang
lunak/ bubur, nampak porsi makan yang disajikan tidak di habiskan.
Dan BB klien setelah masuk rumah sakit 49.

2. Minuman yang disukai sebelum dan setelah MRS

Tidak ada munuman kesukaan

3. Pola tidur Sebelum dan setelah MRS

Klien tidur 8 jam perhari sebelum MRS

Klien susah tidur setelah MRS, dan merasa cemas dengan penyakit
yang dialaminya apabila akan dilakukan operasi.

4. Eliminasi fekal/BAB sebelum dan setelah MRS

BAB> 1 Kali perhari sebelum MRS

BAB 1 kali dua hari setelah MRS

5. Eliminasi urine/BAK sebelum dan setelah MRS

BAK 4-7 kali perhari sebelum MRS

BAK 1-4 kali perhari setelah MRS

6. Aktifitas dan latihan sebelum dan setelah MRS

Kegiatan sebagai buruh harian sebelum MRS

Lebih sering berbaring setelah MRS

7. Personal hygiene sebelum dan setelah MRS

 Mandi 2 kali sehari sebelum MRS

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
 Terjadi perubahan BB sebelum masuk RS dan saat di RS, BB
sebelum MRS 54 dan setelah MRS BB menjadi 49

 Klien tampak lemah, dan terasa sakit dibagian perut sebelah

kanan
 TD: 100/60 mmHg
 Nadi 88 kali/ menit
 Napas 20 kali/ menit
 Suhu 36,2 ºC
2. Head to toe

 Kulit/ integument

Inspeksi : Kulit klien berwarna putih, nampak kulit lembab,

tidak adanya lesi, tidak terdapat adanya edema. Kulit
klien teraba hangat, turgor baik.

Palpasi : Kulit klien teraba hangat, turgor baik.

 Kepala dan rambut

Inspeksi : Kepala klien berbntuk bulat, tidak tampak adanya

benjolan, tidak terdapat lesi kemerahan di kepala,
rambut tampak lurus dan berwarna hitam

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala

 Kuku

Inspeksi : Kuku klien tampak pendek dan bersih

 Mata

Inspeksi : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, nampak

dropping. Konjungtiva tdk anemis. Sclera mata
 tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika
terkena cahaya. Gerakan bola mata normal. Tidak
ada peningkatan tekanan pada bola mata

 Hidung

Inspeksi : Hidung klien tampak normal, tidak ada sekret, potensi

hidung normal.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis,

maxsilaris dan sinus etmodialis.

 Telinga

Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak

ada luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada
cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien dapat
mendengar dengan baik. Tidak ada luka daerah
telinga`

Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan

 Mulut

Inspeksi : Bibir klien tampak kering pecah-pecah , tidak nampak

lesi pada bibir dan lidah, gigi nampak bersih.

 Leher

Inspeksi : Tidak nampak pembengkakan pada kelenjar tiroid,

tidak ada distensi vena jugularis.

Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid.

 Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal dan simetris
Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas
tambahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : suara perkusi sonor (normal)
 Abdomen
 Inspeksi : warna kulit putih merata, tidak ada bekas luka,
nyeri perut saat bergerak
Auskultasi : Terdapat peristaltic usus
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian perut
bawah sebelah kanan
Perkusi : terdengar suara pekak
 Ekstremitas atas dan bawah
Pasien mengatakan bisa menggerakkan tangan nya
Inspeksi : Ekstremitas atas nampak simetris antara tangan kiri
dan kanan, Ekstremitas bawah tidak ada kelainan
dan tidak ada kelemahan otot.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada otot

TERAPI PENGOBATAN

Jenis obat dosis Frekuensi/rute fungsi

metronidazole /8 jam / IV Anti biotik
ceftriaxon 1 gr /12 jam / IV Anti biotik
Peredah
ketorolac 1 amp /8 jam /IV
nyeri
Penghamba
parasetamol 3x500 gr IV peradangan
dan nyeri
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama: Tn. S
Umur: 17 th
Ruang Rawat: Bedah

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut b/d agen

- Klien Reseptor nyeri cedera fisiologis
mengatakan
nyeri perut
sebelah kanan Persepsi nyeri

- Klien Nyeri akut

mengatakan
nyeri saat
bergerak
DO:
 - Klien tampak
meringis
- Nyeri saat
melakukan
aktivitas
- Klien Nampak
Gelisah

DS: Pre operasi, respon Ansietas b/d faktor

- klien psikologis psikologis
mengatakan
khawatir jika Kurang pengetahuan
akan dilakukan
operasi Kurang informasi

- klien Ansietas
mengatakan
sulit
berkonsentrasi

- keluarga klien
mengatakan
selalu menjaga
klien setiap saat

DO:
- klien tampak
gelisah
- klien tampak
tegang
- klien susah tidur
 DS: Defisit nutrisi b/d
Agen cedera fisiologis
- Klien ketidakmampuan
mengatakan menelan makanan
nafsu makan
menurun Ketidak mampuan
menelan makanan
-
DO:
Asupan nutrisi tidak
- Otot menelan
adekuat
lemah
- Berat badan
menurun
- Nampak porsi Defisit nutrisi
makan yang
sajikan tidak
dihabiskan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis

2. Ansietas b/d faktor psikologis

3. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan

INTERVENSI

Nama: Tn. S
Umur: 17 th
Ruang Rawat: Bedah

TGL/ NO. RENCANA TTD

JAM DX

Intervensi Rasional

1 Manajemen Nyeri Mengidentifikasi dan

mengelola
Observasi
pengalaman sensorik
- Identifikasi skala nyeri atau emosional yang
- Identifikasi respon nyeri non berkaitan dengan
verbal kerusakan jaringan
- Identifikasi factor yang atau fungsional
memperberat dan dengan onset
memperingan nyeri mendadak atau
- Identifikasi pengaruh nyeri lambat dan
pada kualitas hidup berintensitas ringan
- Monitor efek samping hingga berat dan
penggunaan analgetik
Terapeutik konstan

- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode

dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu

Kritria hasil:

- Mampu mengontrol nyeri

- Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan melaporkan
manajemen nyeri

- Mampu mengenali nyeri

 - Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

2 Reduksi ansietas Meminimalkan

kondisi individu dan
Observasi
pengalaman
- Identifkasi saat tingkat subyektif terhadap
ansietas berubah objek yang tidak
jelas dan spesifik
- Monitor tanda tanda ansietas
akibat antisipasi
verbal non verbal
bahaya yang
- Temani klien untuk memungkinkan
mengurangi kecemasan jika individu melakukan
perlu tindakan untuk
menghadapi
- Dengarkan dengan penuh
ancaman
perhatian

- Gunakan pendekatan yang

tenang dan meyakinkan

- Jelaskan prosedur,termasuk
sensasi yang mungkin dialami

- Latih teknik relaksasi

Kriteria hasil:

- Verbalisasi kebingungan
menurun

- Perilaku gelisah menurun

- Perilaku tegang menurun

3 Manajemen nutrisi Mengidentifikasi dan
Observasi: mengelola asupan
nutrisi yang
- Identifikasi status nutrisi
seimbang
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badab
Terapeutik:
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitasi menentuka pedoman
diet
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan suplemen makanan
jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan posisi duduk jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
kriteria hasil:
 - Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan

IMPLEMENTASI

Nama: Tn. S

Umur: 17 th

PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Rabu, 19 Melakukan Pengkajian S:

Mei
1. Mengidentifikasi P: Klien mengatakan nyeri saat
2021
lokasi, karakteristik, bergerak
13.00 durasi, frekuensi,
Q: Klien mengatakan nyeri seperti
kualitas, intensitas
ditusuk-tusuk
nyeri
2. Mengidentifikasi R: Klien mengatakan nyeri di
respon nyeri non verbal bagian perut
3. Mengidentifikasi factor
S: Skala nyeri 3
yang memperberat dan
memperingan nyeri T: Nyeri hilang timbul
4. Memberikan teknik
O:
non farmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri - Klien tampak gelisah
5. Mengajarkan teknik - Klien tampak meringis
non farmakologis untuk - TD : 100/60
mengurangi rasa nyeri N : 88x/menit
S : 36 C
RR : 20x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Ceftriaxone & Keterolac

13.28 1. Mengidentifikasi saat S:

tigkat ansietas berubah
- Klien merasa khawatir jika
2. Memonitor tanda tanda
akan di operasi
ansietas verbal non
- Klien mengatakan paham
verbal
dengan penjelasan
3. Menjelaskan prosedur
- Keluarga klien
termasuk senansi yang
mengatakan selalu
mungkin dialami
menjaga klien
4. Menganjurkan keluarga
- Klien mengatakan
untuk tetap bersama
khwatirnya berkurang
klien jika perlu
5. Melatih teknik O:
relaksasi
- Klien Nampak gelisah
- Klien nampak
mempraktekkan teknik
napas dalam

A: Masalah teratasi sebagian

 P: Lanjutkan intervensi

14.01 1. Mengidentifikasi status S: klien mengatakan nafsu makan

nutrisi menurun
2. Mengidentifikasi alergi
dan intoleransi O: berat badan menurun minimal
makanan 10% di bawah rentang ideal

3. Mengidentifikasi A: Masalah belum teratasi

makanan yang disukai
P: Lanjutkan intervensi
4. Memonitor asupan
makanan
5. Memonitor berat badan

Kamis, S:
20 Mei
1. Mengidentifikasi P: Klien mengatakan nyeri sedikit
2021
lokasi, karakteristik, berkurang
17.00 durasi, frekuensi,
Q: Klien mengatakan nyeri seperti
kualitas, intensitas
ditusuk-tusuk
nyeri
2. Mengidentifikasi R: Klien mengatakan nyeri di
respon nyeri non verbal bagian perut
3. Mengidentifikasi factor
S: Skala nyeri 3
yang memperberat dan
memperingan nyeri T: Nyeri hilang timbul
4. Memberikan teknik
O:
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri - Klien tampak gelisah
5. Mengajarkan teknik - Klien tampak meringis
non farmakologis untuk - TD : 100/60
N : 88x/menit
 mengurangi rasa nyeri S : 36 C
RR : 20x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Ceftriaxone & Keterolac

13.28 1. Mengidentifikasi saat S:

tigkat ansietas berubah
- Klien merasa khawatirnya
2. Memonitor tanda tanda
berkurang
ansietas verbal non
- Klien mengatakan paham
verbal
dengan penjelasan
3. Menjelaskan prosedur
- Keluarga klien
termasuk senansi yang
mengatakan selalu
mungkin dialami
menjaga klien
4. Menganjurkan keluarga
- Klien mengatakan
untuk tetap bersama
khwatirnya berkurang
klien jika perlu
5. Melatih teknik
relaksasi O:

- Klien Nampak gelisah

- Klien nampak
mempraktekkan teknik
napas dalam

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

14.01 6. Mengidentifikasi status S: klien mengatakan nafsu makan

 nutrisi menurun
7. Mengidentifikasi alergi
dan intoleransi O: berat badan menurun minimal
makanan 10% di bawah rentang ideal

8. Mengidentifikasi A: Masalah belum teratasi

makanan yang disukai
P: Lanjutkan intervensi
9. Memonitor asupan
makanan
10. Memonitor berat badan

DAFTAR PUSTAKA
Nurarif, & Kusuma. (2015). Nanda Nic-Noc. MediAction.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus

Pusat.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pngurus Pusat.