LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN (Tanggal :29 April 2020)

I. DATA UMUM
1. Kepala Keluarga (Inisial) :H
2. Alamat : Desa Naru
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : Tukang batu
4. Pendidikan Kepala Keluarga : SMA
5. Komposisi Keluarga :
N NAMA/ STATUS IMUNISASI
HUBUNGAN
O INISIA JK DGN KK
UMUR PENDIDIKAN BCG POLIO DPT HEPATITIS CAMP KET
: L AK
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1

GENOGRAM : klien berada pada generasi ke 3

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

1
 6. Tipe Keluarga :

7. Suku Bangsa :

8. Agama : Islam
9. Status Sosial ekonomi keluarga : dlm bentuk narasi menjelaskan klg
berada pada keluarga sejahtera tahap apa?. Kemudian bagaimana persepsi
keluarga menurut pendapatan tersebut cukup atau kurang disertai alasan
keluarga tst.

10. Aktivitas rekreasi keluarga : narasi

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini:

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : bentuk narasi berisi
tentang tahap perkembangan keluarga dan tugas perkembangan keluarga
yang belum tercapai sesuai dengan tahap perkembangan keluarga saat ini.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

2
 13. Riwayat kesehatan keluarga inti : narasi mencakup tiap-tiap individu dalam
keluarga inti tersebut dan ditekankan pada anggota keluarga yang sakit

14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : narasi

III. Data Lingkungan

15. Karakterisitik rumah : narasi (luas rumah, tipe bangunan, keadaan lantai,
pencahayaan, jumlah jendela/ventilasi dan ukurannya, kamar, sumber air
minum yang digunakan, WC dan septik tank beserta jarak dari sumur, adakah
kebiasaan memasak menggunakan kayu akar di dalam rumah, tempat
menyimpan barang-barang bekas, ternak, dll.
Kemukakan masalah yang di dapat tersusun dari lingkungan luar – dalam
rumah.

Denah Rumah : Sketsa gambar disertai ukuran dan keterangannya.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

3
 16. Karakterisitik tetangga dan komunitas RW : narasi

17. Mobilitas Geografis keluarga : narasi

18. Perkumpulan keluarga dan interksi dengan masyarakat : narasi

19. Sistem pendukung keluarga : narasi

IV. Struktur keluarga

20. . Pola komunikasi keluarga : narasi

21. Struktur peran kelaraga : narasi

22. Nilai dan norma keluarga : narasi

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

4
 23. Struktur kekuatan keluarga : narasi

V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi ekonomi : narasi

25. Fungsi sosial : narasi

26. Fungsi pendidikan : narasi

27. Fungsi sosialisasi : narasi

28. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan : narasi tentang

tugas keluarga dibidang kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yg
sehat
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

29. Fungsi religius : narasi

30. Fungsi rekreasi : narasi

31. Fungsi reproduksi : narasi

32.

32. Fungsi afektif : narasi

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

5
VI. Stress dan Koping Keluarga
33. Stressor jangka pendek dan panjang : narasi

34. Kemampuan keluarga berespon thd situasi/stressor : narasi

35. Strategi koping yang digunakan : narasi

36. Strategi adaptasi disfungsional : narasi

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

6
 VII. Pemeriksaan Fisik (tiap anggota keluarga dengan pendekatan “head to toe”
terutama yg diidentifikasi sebagai klien/sasaran askep keluarga)

Tabel berikut diisi dan dibuat dalam bentuk landscape !

Tanggal Pemeriksaan
Fisik :..........................................

PEMERIKSAAN NAMA ANGGOTA KELUARGA (Inisial)

FISIK Ny. A
Tn. A An. A An. B Dst… Dst… Dst..
KEPALA :
Rambut

Mata

Hidung

Telinga

Gigi – mulut

LEHER :

DADA :

PERUT :

EXTREMITAS

LAIN – LAIN :
Tekanan
Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Berat badan
*Rubah dalam bentul Lanscape sehingga kolomnya lebar sehingga dpt menulis data subjektif.

VIII. Harapan Keluarga dibidang Kesehatan

IX. Pengkajian Fokus : sesuai tugas perkembangan keluarga saat ini

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020
7
X. Resume : minimal 1 Halaman mencakup narasi keadaan lingkungan
rumah, semua masalah kesehatan yang dialami keluarga, cantumkan
hasil pemeriksaan tanta-tanda vital anggota keluarga yang sakit.

XI. Klasifikasi Data ; berisi pengelompokan data subjektif dan objektif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis dan sintesis data

No Data Masalah Penyebab
1 Subjektif

Objektif

2 Subjektif

Objektif

3 Subjektif

Objektif

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

8
 II. Perumusan Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan (PES)
1

III. Penilaian (Skoring) diagnosa keperawatan

Dx 1
NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN
1 Sifat Masalah      
  Skala :      
         
Kemungkinan Masalah dapat
2 diubah      
  Skala :      
         
3 Potensial Masalah untuk dicegah      
  Skala :      
         
4 Menonjolnya Masalah      
  Skala :      
         
∑=
       
Dx 2
NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN
1 Sifat Masalah      
  Skala :      
         
Kemungkinan Masalah dapat
2 diubah      
  Skala :      
         
3 Potensial Masalah untuk dicegah      
  Skala :      
         
4 Menonjolnya Masalah      
  Skala :      
         
      ∑=  

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

9
 Dx 3

NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN

1 Sifat Masalah      
  Skala :      
         
Kemungkinan Masalah dapat
2 diubah      
  Skala :      
         
3 Potensial Masalah untuk dicegah      
  Skala :      
         
4 Menonjolnya Masalah      
  Skala :      
         
      ∑=  
Jangan lupa rumusnya....
NO KRITERIA BOBOT
1 Sifat Masalah   1
  Skala : Tidak / kurang sehat 3  
    Ancaman Kesehatan 2  
    Keadaan Sejahtera 1  
         
2 Kemungkinan masalah dapat diubah   2
  Skala : Mudah 2  
    Sebagian 1  
    Tidak dapat 0  
         
3 Potensi masalah untuk dicegah   1
  Skala : Tinggi 3  
    Cukup 2  
    Rendah 1  
         
4 Menonjolnya masalah   1
  Skala : Masalah berat, harus segera ditangani 2  
    Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1  
    Masalah tidak dirasakan 0  

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

10
 IV. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1.
2.
3.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT PERENCANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
NO TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI & RASIONAL PARAF
Diagnosa

D. IMPLEMENTASI

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

11
 FORMAT PELAKSANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No. Diag. Tanggal Implementasi dan Respon Klien PARAF
Kep & Waktu
1

E. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No. Evaluasi PARAF

&Waktu Diagnosa
Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020
12
 1. S:

O:

A:
P:

2. S:

O:

A:
P:

3. S:

O:

A:
P:

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_ _PSIK FKM UMI_2020

13