ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA …………..

DENGAN MASALAH UTAMA ………………………………… PADA ……….

DI DESA ……………………………….

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Pengkajian Keluarga

A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga (KK) :

2. Usia :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

6. Komposisi keluarga :

Status Imunisasi
Ke
N Nam J Hu Umu Pen Hepatiti Campa t
BC Polio DPT
o a K b r d s k
G
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram

7. Tipe keluarga

8. Suku dan Bangsa

 9. Agama

10. Status sosial ekonomi keluarga

11. Aktifitas rekreasi keluarga

B. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan saat ini

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat keluarga inti

4. Riwayat keluarga sebelumnya

C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

3. Mobilitas geografis keluarga

4. Perkumpulan keluarga+interaksi denga masyarakat

5. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur keluarga
1. Pola komunikasi keluarga

2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur peran

4. Nilai & norma keluarga

E. Fungsi keluarga
1. Keluarga afektif

2. Fungsi sosial

3. Fungsi perawatan keluarga

4. Fungsi reproduksi

5. Fungsi ekonomi

F. Stres dan Koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek dan panjang

2. Kemampuan keluarga dalam merespon terhadap situasi dan stresor

3. Strategi koping yang digunakan

4. Strategi adaptasi disfungsional

 G. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
RR :
BB :
Kepala :
Rambut :
Kulit :
Mata :
Hidung :
Mulut & tenggorokan :
Telinga :
Leher :
Dada :
Perut :

H. Harapan Keluarga

II. Analisa Data

No Data Fokus Masalah Penyebab

III. Diagnosa Keperawatan

 Kriteria Hasil/Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi
Kriteria Standart
Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Respons Keluarga

Evaluasi

No Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan