PENGKAJIAN KESEHATAN KELUARGA

DALAM KOLABORASI ANTAR PROFESI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA I

Jl. Wijayakusuma Raya No 47-48 Cilandak Jakarta Selatan

1. Nama Keluarga :

2. Alamat Rumah :

3. Suku Bangsa :

4. Agama :

5. Tipe Keluarga :

6. Status Sosial Ekonomi ( penghasilan keluarga, pengeluaran, simpanan keluarga, pengelola keuangan ) :
DATA IDENTITITAS

No Nama Jenis Kel Usia Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status Masalah

imunisasi Kes saat ini

Genogram Riwayat Kesehatan

Keluarga sebelumnya :

1. Karakteristik Rumah a. Status kepemilikan rumah, jenis rumah, luas rumah, jumlah ruangan,
kebersihan rumah:

b. Ventilasi, pencahayaan :

c. Sumber air & kondisi air :

d. Pengelolaan sampah :
DATA KONDISI RUMAH &LINGKUNGAN

e. Jamban keluarga :

f. Pengelolaan air limbah :

g. Hewan Peliharaan & Vektor penyakit (lalat, nyamuk,dll) :

h. Ancaman ( Polusi, kebakaran, banjir dll) :

2. Karakteristik Tetangga
& Komunitas
3. Mobilitas keluarga

4. Fasilitas Kesehatan &

sosial yg digunakan
5. Alat Komunikasi &
Transportasi yg
digunakan keluarga
6. Sistem dukungan
sosial keluarga &
jejaring
 1. Pola Komunikasi
STRUKTUR KELUARGA
2. Struktur Kekuatan

3. Struktur Peran

4. Nilai-nilai Keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
STA No Aspek Nama Anggota Keluarga
............... ................ ................. ................. ................ .................
1. Masalah Kes Lalu
2. Masalah Kes Kini
3. BB & Tinggi Badan
4. IMT
5. Tekanan darah
6. RR & HR
7. Kepala
8. Mata
9. Gigi
10. Mulut
11. Telinga
12. Leher
13. Paru-paru
14. Payudara
15. Jantung
16 Pencernaan
17 Perkemihan
18 Genitalia
STATUS KESEHATAN MASING-MASING ANGGOTA KEL

17 Punggung
18 Ekstremitas atas
19 Ekstremitas bawah

KESEHATAN IBU HAMIL : KESEHATAN IBU BERSALIN, NIFAS & KB:

1 Usia Kehamilan 1 Penyulit persalinan Ada/tidak ada
2 Anemia Ya/Tidak .........................
3 Hiperemesis Ya/Tidak 2 Perdarahan masa Ada/Tidak ada
nifas .........................
4 Kaki Bengkak Ya/Tidak
3 Infeksi masa nifas Ada/Tidak ada
5 Keteraturan Ya, teratur .........................
Pemeriksaan hamil Tidak,.................. 4 Berat badan lahir Ada/Tidak ada
6 Imunisassi TT Ya/Tidak rendah .........................
............................ 5 Rencana KB Ada/Tidak ada
.........................
7. Kemungkinan Ada/ Tidak ada 6 Jenis Kontrasepsi .........................
Penyulit persalinan ............................ yang digunakan
8. Riwayat Aborsi Ada/ Tidak ada 7 Pemberian ASI Ya/Tidak
.......................... Eksklusif ..........................

TUMBUH KEMBANG ANAK

Usia 0 - 12 bln
Nama & Fisik Motorik Kognitif
Usia (TB/BB)
 PEMERIKSAAN GIGI ANGGOTA KELUARGA Nama anak :
No Aspek Yg Diperiksa
1. Luka pada Bibir &
mulut
2. Sariawan
3. Lidah Kotor
4. Luka lainnya
5. Gigi berlubang
6. Gigi Mudah berdarah

7. Gusi bengkak
8. Gigi kotor/plak & sisa Nama anak :
makanan
9. Karang gigi
10. Susunan gigi depan
tidak teratur
11. Menyikat gigi
minimal 2 X/hari
12. Pernah dirawat
terkait dgn gigi &
mulut

PENGKAJIAN FAKTOR RISIKO ANGGOTA KELUARGA ANGGOTA KELUARGA GANGGUAN JIWA

No Faktor Risko Nama :
1. Kurang Aktifitas No Aspek
2. Merokok 1. Saat ini sedang proses Ya / tidak
3. Kadar kolesterol ↑ pengobatan & rutin
4. Kurang makanan 2. Ada riwayat keluarga Ya / tidak
berserat (sayur/buah) ggn jiwa
5. Hipertensi 3. Klien dapat berinteraksi Ya / tidak
6. Diabetes Mellitus dengan anggota
7. Stress keluarga &
8. Minum Alkohol Lingkungannya
9. Pengguna Narkoba 4. Klien mengalami harga Ya / tidak
10 Obesitas diri rendah
5. Klien merasa nyaman Ya / tidak
berada ditengah-tengah
keluarga
6. Dukungan keluarga Ya / tidak
adekuat thadp klien

DATA TAMBAHAN

Jakarta, .................

Tim Pengkajian Data :

1.....................................

2.....................................

3.....................................
 DAFTAR MASALAH KESEHATAN/DIAGNOSIS

NO MASALAH TANGGAL TANGGAL TANDA PROFESI

KESEHATAN/DIAGNOSIS DITEMUKAN TERATASI TANGGAN PENANGGUNG
MASALAH MASALAH JAWAB
 PERENCANAAN KEBIDANAN
NO NO TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSIS
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO NO TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSIS
 PERENCANAAN KEPERAWATAN GIGI
NO NO TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSIS
 IMPLEMENTASI
TANGGAL NO DIAGNOSIS KEGIATAN & HASIL TANDA TANGAN &
NAMA JELAS
 CATATAN PERKEMBANGAN MASALAH
TANGGAL NO SOAP TANDA TANGAN
DIAGNOSIS (Subjek, Objek, Analisis, Planning)