Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) :
2. Umur KK :
3. Alamat dan No. Telepon :
4. Pekerjaan KK :
5. Pendidikan KK :
6. Tanggal Pengkajian :
7. Komposisi Keluarga :
No. Nama JK Hub. dgn Umur Pnddkn Pekerjaan
KK

Genogram : (Tiga Generasi)

Keterangan gambar :

= laki-lak = Satu rumah

= Perempuan = Cerai / pisah

= Menikah = Meninggal

= Garis keturunan = Klien

Keterangan keluarga :

8. Status Imunisasi
Status Imunisasi
No. Nama
BCG Polio DPT Hepatitis Cmpk

9. Tipe Keluarga :
10. Suku :
11. Agama :
12. Status Sosek Keluarga :
13. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
2. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti
 4. Riwayat Keluarga Sebelumnya

III Lingkungan
1. Karakteristik Rumah
Dibuat denah rumah dan penjelasan karakteristik rumah.
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
3. Mobilitas Geografis Keluarga
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
5. Sistem Pendukung Keluarga

IV Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga
2. Struktur Kekuatan Keluarga
3. Struktur Peran
4. Nilai dan Norma Budaya

V Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif
a. Gambaran diri anggota keluarga
b. Perasaan memiliki dan dimiliki keluarga
c. Dukungan keluarga terhadap anggota keluarga yang lain
d. Kehangatan dalam keluarga
e. Bagaimana mengembangkan sikap saling menghargai.
2. Fungsi Sosialisasi
a. Tingkat pendidikan
b. Hubungan antar keluarga
c. Hubungan dengan orang lain
d. Kegiatan organisasi social
e. Keadaan ekonomi
3. Fungsi Biologis
a. Keadaan kesehatan keluarga
b. Kebersihan perseorangan
c. Penyakit yang sering diderita
d. Penyakit keturunan, penyakit menular dan kronis
e. Kecacatan
f. Pola makan
g. Pola istirahat
4. Fungsi Psikologis
a. Keadaan emosi
b. Kebiasaan yang tidak sesuai dengan pola hidup sehat
c. Pengambilan keputusan
d. Ketergantungan obat/bahan-bahan lain
e. Mencari pelayanan kesehatan
5. Fungsi Spiritual
a. Ketaatan beribadah
b. Keyakinan kesehatan
6. Fungsi Kultural
a. Adat yang mempengaruhi kesehatan
b. Tabu-tabu
7. Fungsi Reproduksi
8. Fungsi Ekonomi
9. Fungsi Perawatan Keluarga
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat
c. Memberi perawatan pada keluarga yang sakit
d. Mempertahankan atau menciptakan suasana rumah yang sehat
e. Mempertahankan dengan mengunakan fasilitas kesehatan
VI Stress dan Koping Keluarga
1. Stressor Jangka Pendek
2. Stressor Jangka Panjang
3. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Masalah
4. Strategi Koping yang Digunakan
5. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII Harapan Keluarga Terhadap Perawat

1. Persepsi keluarga terhadap masalah
2. Harapan keluarga terhadap masalah

VIII Pemeriksaan Fisik

No. Pemeriksaan Tn. A (KK) Ny. B An. C An. D
1. TTV

2. Kepala

3. Mata

4. Hidung dan mulut

5. Telinga

6. Leher

7. Dada

8. Abdomen

9. Ekstremitas

10. Kulit

IX ANALISA DATA
Nama KK :
Umur :

Data Fokus Tipologi Masalah Etiologi

X DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. …………..
2. …………..
 3. …………..
4. …………..

XI SKORING MASALAH
1. Diagnosa Keperawatan
No. Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran
Sifat masalah : ............ Skor x
Bobot
1.
Angka Tertinggi Skor

Kemungkinan masalah Skor x

dapat diubah : .............. Bobot
2.
Angka Tertinggi Skor

Potensi masalah untuk Skor x

dicegah : .................... Bobot
3.
Angka Tertinggi Skor

Menonjolnya Skor x
masalah : ........................ Bobot
4.
.......... Angka Tertinggi Skor

Total nilai

2. Diagnosa Keperawatan
No. Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran
Sifat masalah : ............ Skor x
Bobot
1.
Angka Tertinggi Skor

Kemungkinan masalah Skor x

dapat diubah : .............. Bobot
2.
Angka Tertinggi Skor

Potensi masalah untuk Skor x

dicegah : .................... Bobot
3.
Angka Tertinggi Skor

Menonjolnya Skor x
masalah : ........................ Bobot
4.
.......... Angka Tertinggi Skor

Total nilai

XII PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan I : ……………….
2. Diagnosa Keperawatan II : ……………….
3. Diagnosa Keperawatan III : ……………….
4. dst.

XIII INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

XIV IMPLEMENTASI

XV EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN