Standard Operating Procedure (SOP) 5. Konsumsi sayur dan buah?

Pengkajian Komunitas 6. Konsumsi garam beryodium?

7. Panatangan makanan?
A. DATA DEMOGRAFI 8. Penimbangan berat badan?
Identitas Kepala Keluarga Tn s C. Istirahat dan tidur
1. Nama 1. Berapa kali ?
2. Umur :
3. Status :
D. Aktifitas dan olah raga?
4. Pekerjaan : 1. Pernah olah raga dam 1 minggu?
5. Pendidikan : 2. Apkah semua anggota keluarga rutin olah raga?
6. Agama :
7. Alamat : E. STATUS EKONOMI
1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
Anggota Keluarga
a. Kurang dari UMR ( )
No Nama Umur JK Peker Stat Pendi Jenis Gol K b. Lebih dari Rp. UMR ( )
jaan us dikan imunisas Dar et 2. Apakah pengeluaraan rata – rata keluarga cukup dalam
i yang ah sebulan?
sdh a. > pemasukan
didapat
b. < Pemasukan
1 Ny 30 p
2 l 16 l F. Status sosial
3 s 5 P 1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga?
4 a. Dekat
5 b. Kurang dekat
6
7 2. Apakah ada anggota keluarga yang aktif dalam
organisasi kemasyarakatan
B. Status Nutrisi a. Ya
1. Makan berapa kali? b. Tidak
2. Sarapan ?
3. Pengolahan makanan ? G.Pendidikan
4. Lauk pauk?
 1. Adakah anggota keluarga yang sedang a. Bersih ( )
mengikuti pendidikan non formal? b. Tidak bersih ( )
a. Ya
b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa baca? I. KEPEMILIKAN TERNAK
a. Ya 1. Apabila keluarga memiliki kanadang ternak, dimanakah
b. Tidak letak kandang ?
a. Dalam rumah ( )
3. Adakah Anggota KLG punya Keterampilan b. Luar rumah ( )
Khusus? 2. Kondisi kandang dalam rumah ?
a. Ya a. Sekat penuh ( )
b. Tidak b. Sekat sebagian ( )
4. Bagaimana Pandangan KLG thdp pendidikan c. Tidak disekat ( )
anggota KLG? 3. Bagaimana kondisi kandang ?
a. Positif a. Bersih ( )
b. Negatif b Tidak bersih ( )
J. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ?
H. FAKTOR LINGKUNGAN a. Ya terbuka ( )
1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang b. Ya, tertutup ( )
dimiliki ? c. Tidak ( )
a. Ya ( ) d. Lain-lain, sebutkan ( )
b. Tidak ( ) 2. Cara pembuangan sampah keluarga
2. Bagaimana kondisi ventilasi rumah ? a. Di bakar ( )
a. Baik (>20% luas lantai) ( ) b. Di buang di sungai ( )
b. Cukup (15-20% luas lantai) ( ) c. Di timbun ( )
c. Kurang (< 15% luas lantai) ( ) d. Di sembarang tempat ( )
3. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ?
a. Baik (25 cm jarak baca) ( ) K. SUMBER AIR
b. Kurang (< 25 cm jarak baca) ( ) 1. Dari mana sumber air keluarga?
4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ? a. Sumur gali ( )
 b. Sungai ( ) c. Kolam ( )
c. Mata air ( ) d. Sungai ( )
d. PDAM ( ) e. Sembarang tempat ( ).
2. Tempat penyimpanan air keluarga ? 5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ?
a. Ember/Gentong terbuka ( ) a. WC Pribadi ( )
b. Ember/Gentong tertutup ( ) b. WC Umum ( )
c. Tidak ada ( ) 6. Kondisi tempat pembuangan tinja?
3. Kualitas sumber air keluarga? a. Terpelihara ( )
a. Berbau ( ) b. Tidak terpelihara ( )
b. Berwarna ( ) 7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja?
c. Berasa ( ) a. Kurang 10 meter ( )
d. Tidak berbau, berasa, berwarna ( ) b. Lebih 10 meter ( )

L. PEMBUANGAN AIR LIMBAH M. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah? 1. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ?
a. Kurang 10 meter ( ) a. Kendaraan roda 2 ( )
b. Lebih 10 meter ( ) b. Sepeda ( )
2. Jenis pembuangan air limbah keluarga? c. Kendaraan roda 4 ( )
a. Got/saluran terbuka ( ) d. Lain-lain, sebutkan ( )
b. Sungai ( ) 2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan?
c. Bak penampungan ( ) a. Kurang dari 5 km ( )
d. Got/selokan tertutup ( ) b. Lebih dari 5 km ( )
e. Di buang sembarangan ( )
3. Kondisi saluran limbah kelurga ? N. SISTEM NILAI
a. Saluran tertutup lancar ( ) 1. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukug
b. Saluran tertutup tergenang ( ) kesehatan ?
c. Saluran terbuka lancar ( ) a. Tidak ada ( )
d. Saluran terbuka tergenang ( ) b. Ada ( )
4. Tempat pembuangan tinja keluarga? Sebutkan............................
a. Septik tank ( )
b. Jumbleng ( ) O. DERAJAT KESEHATAN
 1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ? a. Bidan ( )
a. Asma ( ) b. Dukun ( )
b. TBC ( ) c. Dokter ( )
c. Hipertensi ( ) d. Puskesmas ( )
d. Lain-lain sebutkan........................ e. Rumah sakit ( )
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota f. Tidak pernah periksa ( )
keluarga yang sakit ? 5. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ?
a. Periksa ke Yankes ( ) a. Tidak tahu ( )
b. Beli obat sendiri ( ) b. Tidak punya biaya ( )
c. Tidak periksa ( ) c. Tidak punya waktu ( )
d. Dukun ( ) d. Tidak penting ( )
e. Lain-lain sebutkan ...... 6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ?
a. Lengkap ( )
P. KESEHATAN IBU DAN KB b. Belum lengkap ( )
1. Berapakah usia kehamilan Ibu ? c. Belum / tidak memperoleh ( )
a. Trimester I ( ) 7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ?
b. Trimester II ( ) a. Belum cukup kehamilan ( )
c. Trimester III ( ) b. Tidak diberi ( )
2. Ibu hamil anak keberapa? c. Tidak tahu manfaat ( )
a. Anak Pertama ( ) d. Takut efek samping ( )
b. Anak Kedua ( )
c. Anak Ketiga ( )
d. Anak ke > 3 ( ) 8. Apakah ibu minum tablet SF?
a. Ya ( )
3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ? b. Tidak ( )
a. 1 Kali ( )
b. 2 kali ( ) 9. Alasan ibu tidak minum SF ?
c. 3 kali ( ) a. Tidak tahu manfaat ( )
d. 4 kali ( ) b. Tidak diberi ( )
e. tidak pernah ( ) c. Takut efek samping ( )
4. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ? 10. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ?
 a. Ya ( ) KELUARGA BERENCANA
b. tidak ( ) BAGI PASANGAN USIA SUBUR
11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ? 18. Apakah Ibu ikut KB?
a. Tidak tahu manfaat ( ) a. Ya ( )
b. Tidak ada biaya ( ) b. tidak ( )
12. Apakah ibu melakukan perawatan payu dara ? 19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?
a. Ya ( ) a. Suntik ( )
b. tidak ( ) b. IUD ( )
13. Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudara c. Kondom ( )
a. Tidak tahu ( ) d. MOW / MOP ( )
b. Tidak sempat ( ) e. Pantang berkala ( )
20. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag
IBU MENETEKI digunakan ?
14. Ibu meneteki anak dengan usia a. Ya ( )
a. 0 – 6 bulan ( ) b. Tidak ( )
b. 6 – 12 bulan ( ) 21. Apa alasan tidak ikut KB ?
c. 1 – 2 tahun ( ) a. Tidak boleh suami ( )
d. > 2 tahun ( ) b. Adat dan agama ( )
15. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya c. Tidak tahu ( )
a. Asi tidak keluar ( ) d. Ingin punya anak ( )
b. Papila mamae masuk kedalam ( )
c. Sibuk bekerja ( ) KESEHATAN BAYI DAN BALITA
d. Menderita sakit ( ) 22. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
e. Lain-lain sebutkan a. Spontan ( )
16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ? b. Operasi ( )
a. Terpancang waktu ( ) 23. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
b. Setiap saat ( ) a. Tenaga kesehatan ( )
17. Apakah ibu melakukan perawatan payudara? b. Lain-lain ( )
a. Ya ( ) 24. Berapa berat badan anak waktu lahir?
b. Tidak ( ) a. < 2500 gram ( )
b. > 2500 gram ( )
25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ? 33. Apakah anak menderita sakit ?
a. Tidak tahu manfaat ( ) a. Batuk pilek ( )
b. Takut akibat imunisasi ( ) b. Diare ( )
c. Tidak tersedianya yankes ( ) c. Kulit ( )
d. Anak sedang sakit ( ) d. Batuk > 2 miggu ( )
e. Lain-lain ........... e. Tidak ( )
26. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
a. ASI ( ) ANAK USIA SEKOLAH ( 6 – 12 TAHUN )
b. PASI ( ) 34. Bagaimana pola makan anak?
c. ASI + Makanan tambahan ( ) a. Teratur ( )
27. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 b. Tidak teratur ( )
bulan ? 35. Apakah anak sakit?
a. Tidak tahu ( ) a. ISPA ( )
b. Adat kebiasaan ( ) b. Diare ( )
28. Apakah anak mendapatkan vitamin A ? c. Sakit kulit ( )
a. Ya ( ) d. Tidak ( )
b. tidak ( ) e. Lain-lain ( )
29. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ? 36. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit?
a. Belum cukup umur ( ) a. Dibiarkan ( )
b. Tidak tahu manfaat ( ) b. Dibawa ke dukun ( )
30. Apakah anak mempunyai KMS ? c. Dibawa ke mantri ( )
a. Ya ( ) d. Dibawa ke bidan ( )
b. Tidak ( ) e. Di bawa ke Puskesmas ( )
31. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ? f. Dibawa ke Rumah Sakit ( )
a. Setiap bulan ( )
b. Tidak teratur ( ) REMAJA
32. Berada pada titik mana berat badan anak ? 37. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi?
a. Bawah garis merah ( ) a. Ya ( )
b. Atas garis titik-titik ( ) b. Tidak ( )
c. Garis hijau ( ) 38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?
d. Garis titik-titk ( ) a. Ya ( )
 b. Tidak ( ) f. Lain-lain.................. ( )
39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi? 44. Bagaimana kebiasaan lansia ?
a. Ya ( ) a. Merokok ( )
b. Tidak ( ) b. Minm alkohol ( )
40. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ? c. Minum kopi ( )
a. Merokok ( ) d. Lain-lain...................... ( )
b. Minum minuman keras ( ) 45. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ?
c. Narkoba ( ) a. Ya ( )
d. Sex bebas ( ) b. Tidak ( )
e. Tidak ada ( ) 46. Apakah lansia memiliki KMS ?
a. Ya ( )
LANSIA b. Tidak ( )
41. Apakah lansia sakit ?
a. DM ( ) DESA SIAGA
b. TBC Paru ( ) 47. Apakah perlu adanya sarana kesehatan?
c. Katarak ( ) a. Ya ( )
d. Hipertensi ( ) b. Tidak ( )
e. Pikun ( ) 48. Bagaimana cara keluarga membawa ke tempat
f. Rheumatik ( ) pelayanan ?
g. Tidak ( ) a. Kendaraan pribadi ( )
h. Lain-lain ................................. ( ) b. Kendaraan umum ( )
42. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi c. Ambulan ( )
kebutuhan sehari-hari ? d. Lain-lain............. ( )
a. Ya ( ) 49. Apakah perlu adanya sarana transportasi bagi penderita
b. Tidak ( ) di desa...
43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ? a. Ya ( )
a. Lantai licin ( ) b. Tidak ( )
b. Selokan terbuka ( ) 50. Dimana perlu disiapkan kendaraan tersebut?
c. Tempat gelap dalam rumah ( ) a. Balai desa ( )
d. Lubang terbuka ( ) b. Tiap RW ( )
e. Tidak membahayakan ( ) c. Lain-lain.. ( )
51. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di
masyarakat ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
52. Apakah bersedia ikut menjadi petugas penanggulangan
gawat darurat ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
53. Kemana keluarga mencari donor darah bila
membutuhkan ?
a. PMI ( )
b. Saudara ( )
c. Tetangga ( )
d. Lain-lain ............... ( )
54. Apakah perlu adanya bank darah di desa ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
55. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota
mayarakat sedang membutuhkan ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )