ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN
A. Data umum
1. Nama KK :
2. Alamat KK :
3. Komposisi keluarga :

No Nama Jns Umur Hub Pendidikan Pekerjaan

Kelamin
1.
-
2.

3.

4.

5.

Genogram :

Keterangan :

4. Tipe keluarga :
5. Suku ayah : Ibu :
6. Agama :
7. Status sosek keluarga :
a. Pendapatan keluarga satu bulan :
b. Pengelola keuangan keluarga :
c. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga
d. Adakah nilai/keyakinan/agama yang bertentangan dengan kesehatan
 8. Aktifitas rekreasi keluarga
a. Kebiasaan rekreasi dalam keluarga
b. Bagaiman keluarga menggunakan waktu senggangnya
B. Riwayat Perkembangan
9. Tahap perkembangan saat ini
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
11. Riwayat keluarga inti
12. Riwayat keluarga sebelumnya

C. Lingkungan
13. Karakteristik rumah :
a. Jenis rumah :
b. Jenis bangunan :
c. Luas bangunan :
d. Luas pekarangan :
e. Status kepemilikan :
f. Kondisi penerangan :
g. Kondisi pencahayaan :
h. Kondisi lantai :
i. Kebersihan rumah secara keseluruhan :
j. Bagaiman pembagian ruangan di dalam rumah :
k. Pengelolaan sampah keluarga :
l. Sumber air bersih dalam keluarga :
m. Kondisi jamban keluarga :
n. Pembuangan limbah :
14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : tua
15. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
16. Struktur komunikasi :
17. Struktur peran :
18. Struktur Nilai dan norma budaya :

D. Fungsi keluarga
19. Fungsi afektif :
20. Fungsi sosialisasi :
E. Stress dan koping keluarga
21. Stressor yang dihadapi keluarga :
22. Stress jangka panjang :
23. Strategi koping yang digunakan :
24. Strategi adaptasi disfungsional :

F. Harapan Keluarga
 G. Pemeriksaan fisik (pendekatan head to toe)

No Analisa Data Penyebab Masalah

.
1.

2.

3.
 Skoring DX : I

No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

.
1.

2.

3.

4.

Skoring DX : II

No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

.
1.

2.

3.

4.

DX : III

No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

.
1.

2.

3.

4.
 II. Rencana asuhan keperawatan keluarga

Tujuan Evaluasi Rencana tindakan

No Diagnosa Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar

1.

2.

3.

III. Implementasi asuhan keperawatan keluarga

No Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Evaluasi

Waktu
1.

2.

3.
Catatan Perkembangan

No Hari/ DX Catatan Perkembangan

. Tanggal
1.

2.

3.