FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK)
2. Alamat dan Telpon
3. Komposisi Keluarga

No Nama Jenis Hub dgn TTl/ Pendidikan

kelamin KK Umur

Genogram

Keterangan

4. Tipe keluarga
5. Suku
6. Agama
7. Status Sosek Keluarga
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
11. Riwayat keluarga inti
12. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah
14. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
15. Mobilitas geografis keluarga
16. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
17. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur keluarga

18. Pola kemunikasi keluarga
19. Struktur kekuatan keluarga
20. Struktur peran
21. Nilai dan norma budaya

V. Fungsi keluarga
22. Fungsi Afektif
23. Fungsi sosialisasi
24. Fungsi perawatan keluarga

VI. Stress dan koping keluarga

25. Stressor jangka pendek
26. Stressor jangka panjang
27. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
28. Strategi koping yang digunakan
29. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan fisik

 ANALISA DATA
No Data Masalah
1. Ds:

Do:

2. Ds:

Do:

3. Ds:

Do:

Prioritas Masalah

1. Perumusan masalah
2. Skoring

No Kriteria Skor Bobot Pembenaran

1 Sifat masalah
a. Aktual
b. Risiko
c. Potensial
2 Kemungkinan
masalah untuk
diubah
a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3 Potensial
masalah untuk
dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4 Menonjolnya
masalah
a. Segera
c. Tidak perlu
Tidak
c.
dirasakan
Total skor
3. Diagnosa Keperawatan
Contoh:
 Ketidakefektifan manajemen kesehatan Ibu “S” pada keluarga Bapak “D” di RT.02 RW.07
Dusun Banjarmelati Desa Lengkong Kab Mojokerto
 Resiko ketidakstabilan kadar gula darah Ibu “S” pada keluarga Bapak “D” di RT.02 RW.07
Dusun Banjarmelati Desa Lengkong Kab Mojokerto
 Perilaku kesehatan cenderung beresiko Ibu “S” pada keluarga Bapak “D” di RT.02 RW.07
Dusun Banjarmelati Desa Lengkong Kab Mojokerto

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Data Diagnosis NOC NIC

Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosis Tgl dan waktu Implementasi Evaluasi (SOAP)
ke …