ASUHAN KEPERAWATAN “Ny M” DI RUANG SAWIT

RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :

NURAENI
70900122007

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

(H.Bardi, S.Kep., Ns ) (Musdalifah, S.Kep., Ns., M.Kes., M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Nuraeni NIM : 70900122007
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. M Umur : 67 Tahun
Diagnosa Medis : Tubercolosis Tgl Pengkajian : 26 September 2022
REKAMAN ASUHAN
PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny M Ruang Rawat : perawatan Sawit
Umur : 67 tahun No. Rekam Medik : 988575
Pendidikan : SD Sederajat Tgl/Jam Masuk : 25 September 2022
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl/Jam Pengambilan Data : 26 september
Suku : Bugis 2022, 14.30
Agama : Islam Diagnosa Masuk : Focal to General seizure +
Status perkawinan : Kawin Tubercolosis paru
Alamat : Jl. Pattalassang Gowa Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda ( ✔)
Sumber Informasi : Anak Brankar
Kiriman dari Poliklinik : Rs Grestelina
Pindahan Dari : IGD non bedah
Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Kejang, batuk berdahak dan sesak
Utama
Keluhan Pasien mengeluh sesak dan batuk serta pusing Pasien mengatakan pernah
saat ini menderita penyakit TB dan pernah menjalani pengobatan selama 1 bulan
dan sudah menuntaskan pengobatan. Pasien mengatakan gejala batuk
kembali
( ) Tidak pernah opname (✔) Pernah Opname dengan sakit : TB Di RSUP. DR.
Wahidin Sudirohusodo Makassar
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak (✔) Ya : Yaitu : Pengobatan TB selama
1 bulan
BB Sebelum Sakit : 60 Kg Pernah Operasi : (✔) Tidak
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis, pasien tampak lemah
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (✔) Ya
Pasca Operasi : Tidak
D. KEBUTUHAN DASAR

2
 RASA NYAMAN
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 128/63 mmHg
Nadi : 104x/menit
Suhu : 36,50 C
Pernapasan : 20x/menit
SpO2 : 96%
- Lain-lain : pasien mengatakan tidak nyaman
- Pasien tampak pucat
Masalah Keperawatan : Gangguan rasa nyaman
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB 155 cm - Kebiasaan mandi : 1X/hari
- BB sebelum sakit 60 kg - Cuci rambut : Tidak pernah selama di
- BB sekarang 50 kg rumah sakit
- Kebiasaan makan :3x/hari (Teratur) - Kebiasaan gosok gigi : 1-2X/hari
- Keluahan saat ini : Tidak ada - Kebersihan badan : (✔) Bersih () Kotor
- Pembesaran tiroid : tidak - Keadaan rambut : ( ✔) Bersih ( ) Kotor
- Hernia/Massa : tidak - Keadaan kulit kepala : (✔ ) Bersih ( )
- Penampilan lidah : merah muda Kotor
- Bising Usus : 12x/menit - Keadaan kuku : (✔) Panjang (✔)Kotor
- Infus, dimulai tgl : 25 September - Keadaan vulva/perineal : ( ✔ ) Bersih ( )
2022
Kotor
Jenis cairan Ringer Laktat
- Keluhan saat ini: tidak ada
Dipasang di : tangan kiri
- Integritas kulit : Kulit Tampak kering
- Porsi makan yang di habiskan :
- Tidak ada luka bakar
makanan tidak bisa dihabiskan
- Lain-lain :
- Makanan yang di sukai
- Lain-lain

Masalah keperawatan : - Masalah Keperawatan : -

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 1500CC/hari . - Aktivitas waktu luang : pasien mengatakan
Jenis : Turgor kulit : kering susah bangun dari tempat tidur
- Punggung kuku : Baik - Kesulitan bergerak : ( ✔) Ya
- Warna : Merah muda - Kekuatan otot :
- Pengisian kapiler : 3 detik 4 4
- Mata cekung : (✔) ya Ka/Ki
- Konjungtiva : Merah muda 2 4
- Sklera : Putih - Postur : baik
- Edema : (✔) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tremor : ada

3
- Distensi vena jugularis : tidak
- Asites : (✔) Tidak ( ) Ya
- Spider Neavi : (✔) Tidak ( ) Ya
- Minum per NGT : (✔) Tidak
- Terpasang dekopresi (NGT)
(✔)Tidak
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (✔) Ya
20tts/menit
- Jenis cairan :Ringer Laktat
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan : -
ELIMINASI
- Kebisaan BAB : 1X/hari BAK : 3-
4X/hari
- Menggunakan laxsan : (✔) tidak
- Menggunakan diuretic : (✔) tidak
- Keluahan BAK Saai ini : Tidak ada
- Peristaltik usus : 10x/menit
- Abdomen : Nyeri Tekan : Tidak ada
- Terpasang kateter urine : (✔) Tidak
( ) ya
- Pengguna alcohol : Tidak
- Lain-lain
Masalah keperawatan
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : (✔) Malam (✔)
Siang
- Lama Tidur
Malam: 4-5 Jam
Siang : ± 1 jam
Rentang gerak : tidak
Keluahan saat ini : Tidak ada
() Parise/paralise : Tidak ada
- Penggunaan alat bantu : tidak menggunakan
alat bantu
- Pelaksanaan aktivitas : ()Mandiri ( ) Parsial
(✔) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Memakai
baju, ke kamar mandi, makan, berpindah
tempat
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
OKSIGENIASI
- Nadi : 104X/menit Pernafasan : 24X/menit
- TD : 128/63 HmHg Bunyi Nafas :
- Respirasi : ( ✔ )Dispnea
(✔) Batuk , Pola napas ireguler
- Fremitus : Simetris
- Sputum : (✔)kental (✔)putih
- Sirkulasi oksigenasi : (✔) Pusing
- Dada : (✔) berdebar debar
- Oksigen : Menggunakan oksigen
Canula nasal 4 liter
- Riwayat penyakit : (✔)Tuberkulosis
kambuhan
- Pemanjanan terhadap udara berbahaya : tidak
merokok
- (✔) Hipertensi
Lain-lain ; pasien mengatakan susah untuk
bernafas, pasien tampak gelisah
Masalah keperawatan : Gangguan
pertukaran gas
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : (✔) tidak ( ) kelumpuhan
- Penglihatan : (✔) tidak ( ) masalah
- Pendengaran: (✔) tidak ( ) masalah
- Penciuman : (✔) tidak ( ) masalah
- Perabaan : (✔) tidak ( ) masalah
4
- Kebiasaan tidur : Pasien mengeluh - Lain-lain
kurang tidur pada malam dan siang
hari sering terbangun karena sesak
Dipengaruhi oleh faktor : sesak
Cara mengatasi : pasien mengatakan
jika sesak langsung memasang
oksigen
- Lain-lain
Masalah Keparawatan : Gangguan Masalah Keparawatan -
pola tidur
NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : (✔)Ya Alergi/sensitivitas :
- Stroke (gejala sisa) : Tidak - Perubahan system imun sebelumnya: Tidak
- Kejang : pasien mengatakan kejang ada
mulai dari kaki sampai di kepala - Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak
- Satatus postika : ada
Cara Mengontrol : - Perilaku resiko tinggi : tidak
- Status Mental Terorientasi - Transfuse darah/jumlah : tidak
- Kesadaran : Komposmentis - Riwayat cidera kecelakaan
- Memori saat ini: baik - Fraktur/dislokasi : tidak
yang lalu : baik - Arthritis/sendi tak stabil : tidak
- Kaca mata: Tidak - Masalah punggung : tidak
- Alat bantu dengar : (✔) tidak ( ) ya - Perubahan pada tahi lalat : tidak
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki : - Pembesaran nodus :tidak
- Facial drop : (✔) tidak ( ) - Kekuatan umum :
- Kaku kuduk (✔) tidak ( ) ya - Cara berjalan :
- Rom :
- Genggaman tangan/lepas : baik
ka/ki : - Hasil kultur, pemeriksaan system imun :
postur : baik
- Reflex patella ka/ki : Baik
- Reflex tendon bisep/trisep: baik
- Kernig sign : (✔)Tidak ( ) Ya –
Babinsky (✔)tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : - Masalah Keperawatan : -.
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : Pria
( ) tidak ( ) ya - Rabes Penis :
- Penggunaan kondom Gangguan Prostat :
- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida (✔) ya
- Vasektomi : (✔) Tidak ( ) Ya

5
- Perubahan terakhir dalam frekuensi - Melakukan pemeriksaan sendiri:
/minat. - Payudara/testis :
Wanita - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir :
- Usia menarke : Tanda ( Obyektif)
Lamanya siklus : Pemeriksaan ; payudara genetalia/Lest :
Durasi : payudara simetris
- Periode menstruasi terakhir :
menopause:
- Rabas vagina :
Perdarahan antar periode :
Masalah Keperawatan :-
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA
INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : ±30 tahun, - Sosiologis : (✔) TAK
hidup dengan : Anak dan cucu - Perubahan bicara : tidak ada
- Masalah-masalah kesahatan/stress : - Adanya laringektomi : tidak ada
- Cara mengatasi stress : - Komunikasi verbal/nonverbal dengan
- Orang Pendukung Lain : keluarga/orang terdekat lain : baik
- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Spiritual : (✔) tak ( ) dibantu dalam
Kepala keluarga beribadah
- Masalah-masalah Yang - Kegiatan keagamaan : shalat
berhubungan Dengan - Gaya hidup :
Penyakit/Kondisi : - Perubahan terakhir :
- Psikologis : (✔) Tak - Lain-lain :
- Keputusan asaan : tidak
- Ketidak berdayaan : tidak
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : -
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia dan bugis
Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô
tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô
lain-lain :

6
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Dmnm scr trtur Tujuan
Oat 4fdc Untuk
pengobatan
tuberculosis
dan infeksi
10.30
bakteri
mycobacteriu
m
opurtunistik
Diazepam Untuk
mengatasi
kecemasan,
10.30 meredakan
cemas, kaku
otot dan obat
penenang

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung
Ô stroke Ô TD tinggi Ô epilepsy
Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa
Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

? ? ? ? ? ? ?

? 67 ? ?
?

7
Keterangan :
G1 : Pasien mengatakan neneknya tidak memiliki penyakit menurun atau menular
G2 : Pasien mengatakan orangtuanya tidak memiliki penyakit menurun atau menular
G3 : Pasien mengatakan saudaranya tidak memiliki penyakit menurun atau menular
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Hasil pemeriksaan laboratorium
HEMATOLOGI RUTIN
NO Pemeriksaan hasil Flag satuan nilai normal
1. WBC 9.53 (4.00 - 11.00)
2. RBC 4.32 (4.00 - 6.20)
3. HGB 12.5 ( 11.0 – 18.8)
4. HCT 36.4 (35.0 – 55.0)
5. MCV 84.3 (80.0 – 100.0)
6. MCH 28.9 (26.0 – 34.0)
7. MCHC 34.3 (31.0 – 35.0)
8. PLT 215 (150 – 400)
9. RDW-SD 41.4 (37.0- 54.0)
10. RDW-CV 13.7 (10.0 – 15.0)
11. PDW 10.7 (10.0 – 18.0)
12. MPV 10.0 (9.0 – 13.0)
13. P-LCR 25.1 (13.0 – 43.0)
14. NEUT 73.3 (0.17 – 0.35)
15. LYMPH 10.8 - (50.0 – 80.0)
16. MONO 8.5 (25.0 – 50.0)
17. EO 7.3 + (2.0 – 10.0)
18. BASO 0.1 (0.0 – 5.0 )
19. NEUT 6.98 (0.0 – 2.0)
20. LYMPH 1.03 (1.50 – 7.00)
21. MONO 0.81 + (1.00 – 3.70)
22. EO 0.70 + (0.00 – 0.70)
23. BASO 0.01 (0.00 – 0.40)
24. LED 1 (0.00 – 0.10)
25. LED 2 0-22

Massa extral axial fortalk cerebral posteriorbilateral

Foto thorax : TB pulmo

8
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengeluh sesak dan batuk - TB : 155 cm

serta pusing
- Pasien mengatakan
menderita penyakit TB dan pernah
menjalani pengobatan selama 1
bulan dan sudah menuntaskan
pengobatan
- pasien mengatakan jika
langsung memasang oksigen
- pasien mengatakan susah bangun
dari tempat tidur
- pasien mengatakan kejang mulai dari
kaki sampai di kepala
- pasien mengatakan susah untuk
bernafas
- pasien mengatakan pusing
- Klien mengatakan susah bergerak
- Pasien mengeluh kurang tidur pada
malam dan siang hari sering
terbangun karena sesak
- Lama tidur malam 4-5 jam
- Lama tidur siang ±1 jam
- Pasien mengeluh tidak nyaman
- BB sebelum sakit 60 kg
pernah - BB sekarang : 50 kg
- Pasien tampak pucat
- Terpasang oksigen nasal kanul
4 liter
- SpO2 : 96%
sesak - Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemah
- Pola napas ireguler
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 128/63 mmHg
Nadi : 104x/menit
Suhu : 36,50 C
Pernapasan : 20x/menit

9
 1.2 KATEGORISASI DATA

DATA SUBJEKTIF DAN DATA

KATEGORI DAN SUBKATEGORI
OBJEKTIF
Fisiologis Respirasi Data Subjektif :
- Pasien mengeluh sesak dan batuk serta pusing
- Pasien mengatakan pernah menderita penyakit
TB dan pernah menjalani pengobatan selama
1 bulan dan sudah menuntaskan pengobatan
- pasien mengatakan jika sesak langsung
memasang oksigen
- pasien mengatakan susah untuk bernafas
- Pasien mengeluh kurang tidur pada malam dan
siang hari sering terbangun karena sesak
Data Objektif :
- Terpasang oksigen nasal kanul 4 liter
- Pasien tampak pucat
- Nadi : 104x/menit
- SpO2 : 96%
- Pasien tampak gelisah
- Pola napas ireguler

Sirkulasi

Nutrisi dan cairan

Eliminasi
Aktivitas dan Data Subjektif
istirahat - Pasien mengeluh kurang tidur pada
malam dan siang hari sering terbangun
karena sesak
- Lama tidur malam 4-5 jam
- Lama tidur siang ±1 jam

10
 - Klien mengatakan susah bergerak
Data objektif
- Pasien tampak lemah
- Pasien mengatakan pusing
Neurosensori
Reproduksi dan
seksualitas
Psikologis Nyeri dan Data subjektif
kenyamanan - Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengeluh tidak nyaman
Data objektif :
- Pasien tampak gelisah
Integritas dan ego
Pertumbuhan dan
perkembangan
Perilaku Kebersihan diri
Penyuluhan dan
pembelajaran
Relasional Interaksi sosial
Lingkungan Keamanan dan
proteksi

11
 1.3 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Respon radang Gangguan

- Pasien mengeluh sesak dan batuk serta pertukaran gas
pusing
- Pasien mengatakan pernah menderita
penyakit TB dan pernah menjalani
pengobatan selama 1 bulan dan sudah
menuntaskan pengobatan
- pasien mengatakan jika sesak langsung
memasang oksigen
- pasien mengatakan susah untuk
bernafas
- Pasien mengeluh kurang tidur pada
malam dan siang hari sering terbangun
karena sesak
DO :
- Terpasang oksigen nasal kanul 4
liter
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampah pucat
- SpO2 : 96%
- Nadi : 104x/menit
- Pola napas ireguler
2 DS : Gangguan pola
- Pasien mengeluh kurang tidur pada Sesak tidur
malam dan siang hari sering
terbangun karena sesak
- Lama tidur malam 4-5 jam
Lama tidur siang ±1 jam
DO :

12
 Pasien tampak lemah

3 Gangguan rasa nyaman b/d gejala Gejala penyakit Gangguan rasa

penyakit d/d sulit tidur nyaman
Data subjektif :
- Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengeluh tidak nyaman
Data objektif :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemah

13
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus-

kapiler dibuktikan dengan :
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh sesak dan batuk serta pusing
- Pasien mengatakan pernah menderita penyakit TB dan pernah menjalani
pengobatan selama 1 bulan dan sudah menuntaskan pengobatan
- pasien mengatakan jika sesak langsung memasang oksigen
- pasien mengatakan susah untuk bernafas
- Pasien mengeluh kurang tidur pada malam dan siang hari sering terbangun
karena sesak
Data Objektif :
- Terpasang oksigen nasal kanul 4 liter
- pasien tampak pucat
- Pasien tampak gelisah
- SpO2 : 96%
- nadi : 104x/menit
- Pola napas ireguler
2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur dibuktikan
dengan
Data subjektif :
- Pasien mengeluh kurang tidur pada malam dan siang hari sering
terbangun karena sesak
- Lama tidur malam 4-5 jam
- Lama tidur siang ±1 jam

Data objektif :
Pasien tampak lemah
3 Gangguan rasa nyaman b/d gejala penyakit d/d sulit tidur
Data subjektif :

14
 - Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengeluh tidak nyaman
Data objektif :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemah

15
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

1 Gangguan pertukaran gas b/d Setelah dilakukan Terapi oksigen

perubahan membrane alveolus-
kapiler d/d gelisah
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh sesak dan batuk meningkat
serta pusing
- Pasien mengatakan pernah
menderita penyakit TB dan pernah
menjalani pengobatan selama 1
bulan dan sudah menuntaskan
pengobatan
- pasien mengatakan jika sesak
langsung memasang oksigen
- pasien mengatakan susah untuk
bernafas
intervensi keperawatan Observasi Observasi
1x 24 jam diharapkan 1) Monitor kecepatan aliran oksigen 1) Untuk melihat ada tidaknya aliran
pertukaran gas 2) Monitor posisi alat terapi oksigen oksigen yang masuk
dengan 3) Monitor tingkat kecemasan akibat 2) Untuk mengetahui apakah alat yang
kriteria hasil : terapi oksigen digunakan pasien sudah tepat
1. Sesak menurun Terapeutik 3) Untuk mengetahui tingkat kecemasan
2. Gelisah menurun 1 Pertahankan kepatenan jalan napas saat terapi oksigen
2 Tetap berikan oksigen saat pasien Terapeutik
ditransportasi 1. Pasien dapat bernapas dengan mudah
Edukasi 2. Mempertahankan dan menjaga
1) Ajarkan pasien dan keluarga cara kebutuhan oksigenasi pasien agar
menggunakan oksigen dirumah tetap terpenuhi
Edukasi
Untuk memudahkan menggunakan
oksigen jika Kembali dirumah

16
 - Pasien mengeluh kurang tidur
pada malam dan siang hari sering
terbangun karena sesak
Data Objektif :
- Terpasang oksigen nasal kanul 4
liter
- pasien tmpak pucat
- nadi : 104x/menit
- SpO2 : 96%
- Pasien tampak gelisah
- Pola napas ireguler
2 Gangguan pola tidur b/d kurang Setelah diberikan Dukungan tidur
kontrol tidur d/d mengeluh sulit perawatan 1x24 jam, Observasi : Observasi :
tidur maka pola tidur 1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur 1) Menetukan pola aktivitas dan tidur
Data subjektif : membaik dengan 2) Identifikasi faktor pengganggu tidur yang akan diterapkan/dilakukan
- Pasien mengeluh kurang tidur kriteria hasil: Terapeutik : 2) Mengetahui faktor penyebab gangguan
pada malam dan siang hari - Keluhan sulit 3) Lakukan prosedur untuk tidur yang lain yang dialami dan
sering terbangun karena sesak tidur menurun meningkatkan kenyamanan dirasakan pasien
- Lama tidur malam 4-5 jam (pengaturan posisi)

17
 - Lama tidur siang ±1 jam - Keluhan pola Edukasi : Terapeutik :
tidur berubah menurun Ajarkan relaksasi otot autogenik atau 3) Meningkatkan kemyamanan sebelum
Data objektif :
cara nonfarmakologis lainnya tidur
Pasien tampak lemah
(pengaturan posisi).
Edukasi
Posisi semi-fowler dapat
mempertahankan kenyamanan,
meningkatkan ekspansi paru, dan
memaksimalkan respirasi pasien
3 Gangguan rasa nyaman b/d gejala Setelah dilkukan Pengaturan posisi
penyakit d/d sulit tidur intervensi keperawatan Observasi : Observasi
Data subjektif : selama 1x24 jam 4) Monitor status oksigenasi sebelum 4) Mengetahui status oksigenasidengan
- Pasien mengatakan sulit diharpak status dan sesudah mengubah posisi mengukur frekuensi pernapasan
tidur kenyamanan meningkat Terapeutik : sebelum dan sesudah mengubah posisi
- Pasien mengeluh tidak dengan kriteria hasil : 5) Tempatkan pada posisi terapeutik
Terapeutik
nyaman a. keluhan tidak nyaman 6) Atur posisi tidur yang disukai
5) Agar pasien lebih nyaman dan
Data objektif : menurun Edukasi :
mengurangi sesak
- Pasien tampak gelisah 7) Informasikan saat akan dilakukan
6) Agar pasien bisa tidur lebih nyaman
- Pasien tampak lemah perubahan posisi

18
 Edukasi
7) Agar pasien dan keluarga mengetahui
Tindakan yang akan diberikan

4. Implementasi Keperawatan

NO DIAGNOSIS HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS

1 Gangguan pertukaran gas b/d Selasa, 27 Terapi oksigen Nuraeni
September 2022
perubahan membrane alveolus-kapiler Observasi
d/d gelisah a. Monitor kecepatan aliran oksigen
08;30 WITA
Data Subjektif : Hasil : aliran oksigen 4 liter
- Pasien mengeluh sesak dan batuk b. Mnitor posisi alat terapi oksigen
serta pusing Hasil : terpasang dengan baik
- Pasien mengatakan pernah menderita 08;40 WITA c. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
penyakit TB dan pernah menjalani 11;000 WITA Hasil : pasien tidak cemas ktika memakai oksigen
pengobatan selama 1 bulan dan sudah Terapeutik
menuntaskan pengobatan a. Pertahankan kepatenan jalan napas
- pasien mengatakan jika sesak 12;10 WITA Hasil : terpasang oksigen
langsung memasang oksigen b. Tetap berikan oksigen saat ditransportasi

19
 - pasien mengatakan susah untuk Hasil : saat di transportasi pasien tetap pakai oksigen
bernafas ditransportasi
- Pasien mengeluh kurang tidur pada Edukasi
malam dan siang hari sering c. Ajarkan paien dan keluarga cara menggunakan
terbangun karena sesak oksigen dirumah
Data Objektif : Hasil : pasien memahami cara menggunakan oksigen
- Terpasang oksigen nasal kanul 4
liter
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak gelisah
- SpO2 : 96%
- nadi : 104x/menit
- Pola napas ireguler
2 Gangguan pola tidur b/d kurang kontrol Dukungan Tidur Nuraeni
Selasa, 27
tidur d/d mengeluh sulit tidur Observasi
September 2022
Data subjektif : 1) Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- Pasien mengeluh kurang tidur Hasil: Pola tidur malam selama 4-5 jam, siang ±1 jam
09: 10 WITA
pada malam dan siang hari sering 2) Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
09:14 WITA
terbangun karena sesak Hasil: Sering terbangun karena batuk

20
 - Lama tidur malam 4-5 jam Teraupetik
- Lama tidur siang ±1 jam 3) Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(posisi semi-fowler)
Data objektif :
Hasil: pasien merasa lebih nyaman dari sebelumnya
Pasien tampak lemah 09:15 WITA
Edukasi
4) Mengajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
09:21 WITA
nonfarmakologis lainnya (posisi semi-fowler)
Hasil : pasien dan keluarga mengerti cara dan tujuan
09:2WITA pemberian posisi semi fowler
3 Gangguan rasa nyaman b/d gejala Pengaturan posisi Nuraeni
Selasa, 26
penyakit d/d sulit tidur Observasi
September 2022
Data subjektif : a. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
- Pasien mengatakan sulit tidur mengubah posisi
09:30 WITA
- Pasien mengeluh tidak nyaman Hasil : sebelum pernapasan kali/menit setelah
09:35 WITA
Data objektif : kali/menit
- Pasien tampak gelisah terapeutik
- Pasien tampak lemah a. Tempatkan pada posisi terapeutik
09:40 WITA Hasil : pasien diposisikan semi fowler sesaknya
berkurang

21
 b. Atur posisi yang disukai
Hasil : pasien menyukai posisi semifowler dengan
09;50 WITA
meletakan bantal dibelakangnya
Edukasi
a. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
Hasil : pasien mengerti jika akan dilakukan
perubahan posisi

5. EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS HARI/TGL/JAM EVALUASI (SOAP) NAMA JELAS

1 Gangguan pertukaran gas b/d Pemantauan Respirasi Nuraeni
Selasa, 26
perubahan membrane alveolus- S : pasien mengeluh sesak napas
September 2022
kapiler d/d gelisah 11:30 WITA O : pasien nampak sesak, respirasi dyspnea
Data Subjektif : TTV:
- Pasien mengeluh sesak dan TD : 130/70 mmHg
batuk serta pusing Nadi : 100x/menit
Suhu : 37,10 C

22
- Pasien mengatakan pernah
menderita penyakit TB dan
pernah menjalani pengobatan
selama 1 bulan dan sudah
menuntaskan pengobatan
- pasien mengatakan jika sesak
langsung memasang oksigen
- pasien mengatakan susah untuk
bernafas
- Pasien mengeluh kurang tidur
pada malam dan siang hari
sering terbangun karena sesak
Data Objektif :
- Terpasang oksigen nasal kanul
4 liter
- Pasien tampak gelisah
- pasien tampak pucat
- Nadi : 104x/menit
- SpO2 : 96%
Pernapasan : 24x/menit
spO2 : 95%
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Terapi oksigen
Observasi
4) Monitor kecepatan aliran oksigen
5) Monitor posisi alat terapi oksigen
6) Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
Terapeutik
3 Pertahankan kepatenan jalan napas
4 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
23
 - Pola napas ireguler
2 Gangguan pola tidur b/d kurang S: Pasien mengatakan tidurnya sudah agak membaik karena Nuraeni
Selasa, 26
kontrol tidur d/d mengeluh sulit batuknya sudah agak berkurang
September 2022
tidur 11:50 WITA O: TTV:
Data subjektif :
TD : 130/70 mmHg
- Pasien mengeluh kurang
Nadi : 99x/menit
tidur pada malam dan siang
Suhu : 36,70 C
hari sering terbangun karena
Pernapasan : 24x/menit
sesak
A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
- Lama tidur malam 4-5 jam
P: Intervensi dilanjutkan
- Lama tidur siang ±1 jam
Dukungan tidur
Data objektif : Terapeutik :
Pasien tampak lemah 1) Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
Edukasi :
Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologis
lainnya.
3 Gangguan rasa nyaman b/d gejala S : pasien mengatakan lebih nyaman dan sesaknya berkurang Nuraeni
Selasa, 26
penyakit d/d sulit tidur setelah melakukan pengaturan posisi
September 2022

24
Data subjektif : 12:05 WITA O : pasien tampak nyaman dengan posisi yang disukai
- Pasien mengatakan sulit A : masalah teratasi
tidur P : intervensi tidak dilanjutkan
- Pasien mengeluh tidak
nyaman
Data objektif :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemah

25
 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI. (2016). Kebutuhan asar Manusia I. Jakarta Selatan:Pusdik SDM

Kesehatan

Patrisia, Ineke dkk. (2020). Asuhan Keperawatan pada Kebutuhan Dasar Manusia.
:Yayasan Kita Menulis

Risnah, dkk. (2022). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia.

Jakarta Timur:Trans Info Timur

Tim Pokja PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia