LEMBAR PENGUMPUL DATA (LPD) BULANAN KIA

BULAN :………………………………TAHUN …………..

KOTA MALANG

Nama RS/RSB/RSIA :
Alamat :

TEMPAT PELAYANAN
NO KEGIATAN RS/RSB/RSIA ……………….
TOTAL
DALAM WILAYAH LUAR WILAYAH
1 2 3 4 5
A MATERNAL
1 K1
2 K4
3 Jml ibu hamil dgn Hb<11 gr %
4 Jml bumil RESTI /KOMPLIKASI yang
ditangani
5 Kasus Maternal ditemukan
a. Hyperemesis
b. Keguguran
c. Eklamsi/Preeklamsi
d. Perdarahan Kehamilan
e. Perdarahan Persalinan
f. Perdarahan Nifas
g. Partus Lama
h. Infeksi
i. …………………………………..
6 Rujukan dari Dukun
7 Persalinan Normal
8 Persalinan dgn Operasi
9 Persalinan dgn Tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curetage
d. Placenta manual
10 Jumlah Kematian Maternal
11 Kematian Maternal Diaudit
12 Vitamin A Ibu Nifas 2x
13 Pelayanan Ibu Nifas
14 Inisiasi Menyusu Dini (Berhasil)
15 ASI Ekslusif ( 0-6 bulan)

B PERINATAL DAN BAYI

L P L+P L P L+P L P L+P
1 Jumlah Lahir Hidup
2 Jumlah Lahir Mati
3 Jumlah Bayi Prematur
4 KN 1
5 KN LENGKAP
6 Kunjungan Bayi Paripurna
7 Kasus Neonatal yg ditemukan dan
ditangani
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR < 2500 gr
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan
g. ……………………………….
8 Kematian Neonatal 0 - 7 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR < 2500 gr
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan
g. ……………………………….
9 Kematian Neonatal 8 - 28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR < 2500 gr
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan
g. ……………………………….
10 Jumlah Kematian Bayi (termasuk
neonatal)
11 Jumlah Kematian Bayi Diaudit
12 Injeksi Vitamin K1

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/554465268.xls
 TEMPAT PELAYANAN
NO KEGIATAN RS/RSB/RSIA ……………….
TOTAL
DALAM WILAYAH LUAR WILAYAH
1 2 3 4 5
C ANAK BALITA DAN APRAS
1 Jumlah Kunjungan Balita Sakit
2 Jumlah Balita sakit yang di MTBS
3 Pelayanan Anak Balita Paripurna
4 Pelayanan Anak Prasekolah Paripurna
5 Jumlah kunjungan Anak Balita dan APRAS
6 Jumlah Anak Balita dan APRAS yang di
DDTK
7 Jml Kematian Anak Balita (1-4 th)
8 Penyimpangan Tumbuh Kembang yang
ditemukan
a. LKA Tidak Normal
b. KPSP Penyimpangan
c. TDL Gangguan
d. TDD Gangguan
e. MME Mungkin ada Gangguan
9 Balita dan Apras dengan Penyimpangan
Tumbuh Kembang yang Dirujuk Ke RS

Malang,………………………………………….
Direktur/Pimpinan RS/RSB/RSIA

ttd
……………………………………………………..

file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/554465268.xls