Nomor : 422/ 016 /2021 03 April 2021

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Edaran Kuesioner Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Murid
SMP Pancasila 14 Eromoko
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan perkembangan proses kegiatan belajar mengajar di masa
pandemi Covid-19, sekaligus menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah Nomor 421.1/03858/2021 tanggal 18 Maret 2021 tentang
Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka (PTM) dan hasil rapat koordinsi Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Wonogiri tanggal 20 Maret 2021 tentang Persiapan Uji Coba
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) bagi SMP di wilayah Kabupaten Wonogiri tahun 2021,
sekolah telah melaksanakan koordinasi dengan pihak Komite sekolah. Hasil koordinasi
adalah menyebarkan kuesioner/angket kepada orang tua/wali murid dengan tujuan:
a. Sebagai izin dari orang tua untuk memperbolehkan putra-putrinya masuk kembali ke
sekolah;
b. Menggali keinginan orang tua/wali murid terkait dengan Pembelajaran putra/putri
Bapak/Ibu pada masa pandemi sekarang ini dan selanjutnya;
c. Kuesioner/angket ini sifatnya tidak memaksa, tidak mengarahkan Bapak/Ibu orang
tua/wali murid, dan mohon diisi sesuai dengan keinginan Bapak/Ibu. Hasil dari angket
ini nantinya akan dipergunakan sebagai salah satu syarat uji coba PTM;
d. Sekolah tetap akan memberikan pelayanan Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ) bagi siswa
yang tidak memperoleh izin dari orang tua/wali, walaupun nanti di akhir keputusan
Pemerintah Daerah Kabupaten Wonogiri membuka kembali PTM sedangkan sebagian
besar orang tua/wali belum menginginkan PTM.
Demikian surat edaran ini dibuat, mohon menjadikan perhatian dan pemahaman bagi
Bapak/Ibu orang tua/wali. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu disampaikan terima
kasih.

Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

SUTARDI ANIS MARDIYATI, S.Pd

KUESIONER UJI COBA

 PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) SMP PANCASILA 14 EROMOKO TAHUN 2021

Identitas Responden
Nama Orang Tua : .........................................
Orang Tua/Wali Murid dari : .........................................
Kelas : ........................................
Sekolah : SMP Pancasila 14 Eromoko.

Penjelasan:
a. Angket ini digunakan untuk mengumpulkan data keinginan Orang Tua/Wali murid, terhadap
kelangsungan belajar putra-putri Bapak/Ibu.
b. Mohon diisi sesuai dengan keinginan Bapak/Ibu, tanpa paksaan dari pihak manapun
c. Setelah mengisi angket ini, mohon diserahkan kembali ke sekolah secara Luring untuk
direkapitulasi (Pengumpulan dapat diwakilkan bertempat di Ruang Aula Sekolah, dengan
Prokes Penularan Covid-19)

Isilah angket (menyilang) di bawah ini dengan memilih pilihan sesuai dengan keinginan
Bapak/Ibu.

1. Apa yang menjadi keinginan Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Murid terhadap Proses Belajar
Putra/Putri Bapak Ibu saat ini dan selanjutnya pada masa pandemi yang tidak tahu kapan
berakhirnya ini. (Hanya memilih satu jawaban).
 Pemerintah Daerah Kabupaten Wonogiri segera membuka Sekolah untuk
Pembelajaran Tatap Muka
 Tetap Melaksanakan Pembelajaran Jarak Jauh dengan segala konsekuensinya
 Pilihan lain, Sebutkan.............................................................................................

(apabila Bapak/ Ibu memilih tetap Pembelajaran Jarak Jauh, maka

survei no 2-4 tidak usah diisi)

2. Apabila Pembelajaran Tatap Muka diterapkan, faktor apa yang menjadi pertimbangan
Bapak/Ibu mengizinkan Putra/putri kembali belajar di sekolah (boleh memilih lebih dari
satu jawaban).
 Sekolah sudah mempersiapkan segala sesuatu terkait protokoler kesehatan, seperti
Thermogun, hand sanitizer, tempat cuci tangan, membatasi kerumunan dll
 Akses transportasi yang aman dari rumah ke sekolah
 Sekolah memiliki kerja sama dengan fasilitas kesehatan (Puskesmas, Klimik, Rumah
Sakit)
 Mengejar ketertinggalan materi pembelajaran
 Tidak memiliki waktu dan kemampuan dalam mendampingi anak belajar di rumah

3. Apabila Pembelajaran Tatap Muka diterapkan, sarana transportasi apa yang digunakan anak
untuk pergi dan pulang dari sekolah (hanya memilih satu jawaban).
 Antar jemput dengan kendaraan pribadi
 Anak berjalan kaki atau menggunakan sepeda
 Transportasi umum (Angkot, Bus Umum, ojek dll
 Fasilitas antar jemput

4. Apabila Pembelajaran Tatap Muka diterapkan, apa yang akan Bapak/Ibu persiapkan untuk
anak Anda (boleh memilih lebih dari satu jawaban)
 Perlengkapan kesehatan dan kebersihan (masker, hand sanitizer)
 Bekal makanan dan minuman dari rumah
 Pengetahuan untuk mencegah penularan Covid-19
 Tidak ada persiapan khusus

Wonogiri, ..... April 2021

Hormat Saya,

( ................................................. )
Nama orang tua/wali dan Tanda Tangan