SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

1. Menghendaki dan mengizinkan anak saya untuk datang ke sekolah untuk melaksanakan
Pembelajaran Tatap Muka (PTM).
2. Datang ke sekolah diantar dan dijemput oleh orang tua TEPAT WAKTU sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan (orang tua tidak diperkenankan bergerombol saat mengantar
dan menjemput).
3. Anak dan orang tua WAJIB menaati protokol kesehatan dengan :
a. Memakai masker dari rumah;
b. Membawa hand sanitizer dari rumah;
c. Memastikan anak tidak demam/batuk/pilek/mata merah/sakit tenggorokan;
d. Mengecek suhu tubuh setiap sampai sekolah;
e. Menjaga jarak aman 1 meter selama berkegiatan;
f. Tidak bersalaman, berpelukan, dan berkerumun.
4. Anak membawa bekal makanan dan minuman dari rumah karena tidak ada jam istirahat.
5. Selesai Pembelajaran Tatap Muka (PTM), anak dan orang tua langsung pulang ke rumah
masing-masing.
6. Tidak boleh tukar menukar masker, makanan, alat tulis dan alat ibadah.
7. Tidak menuntut pihak sekolah apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan berkaitan dengan
penyebaran Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kudus, Agustus 2021

Orang Tua
Ayah, I b u,

(…………………………) (…………………………)