SURAT PERNYATAAN IMUNISASI MEASLES RUBELA / MR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : ............................................................................
Alamat Orang Tua/Wali : ............................................................................
Nomor HP : ............................................................................
Adalah Orang Tua/ Wali dari :
Nama Siswa : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................
Dengan ini *mengijinkan/tidak mengijinkan anak saya untuk diberikan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS
Measles Rubela /MR ), yang akan dilaksankan pada :
Hari, Tanggal : Rabu, 15 September 2021
Waktu : 08.00-09.00
Tempat : UPTD Puskesmas Kutabumi
Pakaian : Seragam Olahraga Sekolah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kutabumi, ………………………… 2021

Orang Tua / Wali Siswa

............................................
Catatan :
1. *Coret yang tidak perlu
2. Anak diharuskan sudah sarapan
3. Surat Pernyataan harus dibawa pada saat penyuntikan dipuskesmas dan diserahkan kepada guru kelas masing-masing
4. Mematuhi protocol Kesehatan dan wajib memakai masker

SURAT PERNYATAAN IMUNISASI MEASLES RUBELA / MR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : ............................................................................
Alamat Orang Tua/Wali : ............................................................................
Nomor HP : ............................................................................
Adalah Orang Tua/ Wali dari :
Nama Siswa : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................
Dengan ini *mengijinkan/tidak mengijinkan anak saya untuk diberikan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS
Measles Rubela /MR), yang akan dilaksankan pada :
Hari, Tanggal : Rabu, 15 September 2021
Waktu : 08.00-09.00
Tempat : UPTD Puskesmas Kutabumi
Pakaian : Seragam Olahraga Sekolah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kutabumi, ………………………… 2021

Orang Tua / Wali Siswa

............................................
Catatan :
1. *Coret yang tidak perlu
2. Anak diharuskan sudah sarapan
3. Surat Pernyataan harus dibawa pada saat penyuntikan dipuskesmas dan diserahkan kepada guru kelas masing-masing
4. Mematuhi protocol Kesehatan dan wajib memakai masker